PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Website Resmi Desa Teko
Kecamatan Pringgabaya Kabupaten Lombok Timur

Desa Teko

Jl. Raya Apitaik-Korleko KM 3
Kecamatan Pringgabaya Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat , Kode Pos 83654

081997744515| 081997744515| [email protected]

Perayaan

Hari Anak Nasional

LALU SUBHAN

Pj. Kepala Desa
MAKRIPUDIN, S.Kom.

Sekretaris Desa
ROHMI HIDAYATI, S.Pd

KAUR Tata Usaha dan Umum
MUHIMMAH

KAUR Keuangan
SUKUR, S.Pd.I

KAUR Perencanaan
ABDUL HALIK, S.Pd

KASI Pemerintahan
NURUL HIMMIARI, S.Pd

KASI Kesejahteraan
ABD SALAM, S.AP

KASI Pelayanan
SHOLEHUDDIN

KADUS Teko Lauk
H. ZAINAL ABIDIN, S.Pd

KADUS Teko Daya
BUKRAN

KADUS Pedangeran
SAPARWADI SAHRIL HUSAIN

KADUS Bagek Anjar
ZULKARNAIN, SE

KADUS Bagek Anjar Daya
IHSAN

KADUS Gelumpang

Berhasil!
Perubahan telah diterapkan.

Pengaturan Layar

Sembunyikan Latar

101 visitors

Pengunjung Hari Ini

27.60 %

Kemarin 366 visitors

OpenSID 2507.0.2-premium

Rekam Kehadiran
IP Address : 216.73.216.187

Layanan Mandiri
Permohonan Surat, Cetak KK, dll

Lokasi Kantor
Desa Teko

Selamat Datang di Website Resmi Desa Teko Kecamatan Pringgabaya Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat.

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

14 Oktober 2025 590 Kali

Desa/Kelurahan : Teko

Kecamatan : Pringgabaya

Kabupaten/Kota : Lombok Timur

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Bulan : Februari

Tahun : 2014

DIREKTORAT JENDERAL

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

2009

LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa : Teko

Kecamatan : Pringgabaya

Kabupaten/Kota : Lombok Timur

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Bulan : Februari

Tahun : 2014

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHA

Laporan dari setiap Kepala Dusun (KADUS)
Laporan dari para Kader Posyandu
Laporan dari Bidan Desa
.......................................................................................................
........................................................................................................

Kepala Desa Teko,

MUHAMMAD AMIN, SE

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN

POTENSI SUMBER DAYA ALAM

POTENSI UMUM

a. Batas Wilayah

Batas	Desa/kelurahan	Kecamatan

Sebelah utara	Apitaik	Pringgabaya
Sebelah selatan	Tirtanadi	Pringgabaya
Sebelah timur	Anggaraksa	Pringgabaya
Sebelah barat	Tanak Gadang	Pringgabaya

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas	Dasar Hukum	Peta Wilayah

~~Sudah ada~~/belum ada	Perdes Nomor...	Ada/~~tidak~~
	Perda No.....

Luas wilayah menurut penggunaan

Luas pemukiman	118 ha/m2
Luas persawahan	190,8 ha/m2
Luas perkebunan	76 ha/m2
Luas kuburan	3 ha/m2
Luas pekarangan	40 ha/m2
Luas taman	0 ha/m2
Perkantoran	0.20 ha/m2
Luas prasarana umum lainnya	7 ha/m2
Total luas	435 ha/m2

TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis	1200 ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis	70,8 ha/m2
Sawah tadah hujan	...............ha/m2
Sawah pasang surut	...............ha/m2
..........................	...............ha/m2
Total luas	190,8 ha/m2

TANAH KERING
Tegal/ladang	..................... ha/m2
Pemukiman	..................... ha/m2
Pekarangan	..................... ha/m2
............................	..................... ha/m2
Total luas	..................... ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa	..................... ha/m2
Pasang surut	..................... ha/m2
Lahan gambut	..................... ha/m2
Situ/waduk/danau	..................... ha/m2
..............	..................... ha/m2
Total luas	..................... ha/m2

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat	76 ha/m2
Tanah perkebunan negara	..................... ha/m2
Tanah perkebunan swasta	..................... ha/m2
Tanah perkebunan perorangan	..................... ha/m2
..............................	..................... ha/m2
Total luas	76 ha/m2

TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan:	..................... ha/m2
a. Tanah bengkok	..................... ha/m2
b. Tanah titi sara	..................... ha/m2
c. Kebun desa	..................... ha/m2
d. Sawah desa	..................... ha/m2
Lapangan olahraga	..................... ha/m2
Perkantoran pemerintah	..................... ha/m2
Ruang publik/taman kota	..................... ha/m2
Tempat pemakaman desa/umum	3 ha/m2
Tempat pembuangan sampah	..................... ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi	3 ha/m2
Pertokoan	..................... ha/m2
Fasilitas pasar	..................... ha/m2
Terminal	..................... ha/m2
Jalan	6 ha/m2
Daerah tangkapan air	..................... ha/m2
Usaha perikanan	..................... ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi	1 ha/m2
.....................	..................... ha/m2
Total luas	13 ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung	..................... ha/m2
Hutan produksi	..................... ha/m2
a. Hutan produksi tetap	..................... ha/m2
b. Hutan terbatas	..................... ha/m2
Hutan konservasi	..................... ha/m2
Hutan adat	..................... ha/m2
Hutan asli	..................... ha/m2
Hutan sekunder	..................... ha/m2
Hutan buatan	..................... ha/m2
Hutan mangrove	..................... ha/m2
Hutan suaka	..................... ha/m2
a. Suaka alam	..................... ha/m2
b. Suaka margasatwa	..................... ha/m2
Hutan rakyat	..................... ha/m2
......................	..................... ha/m2
Total luas	..................... ha/m2

Iklim

Curah hujan	572 Mm
Jumlah bulan hujan	5 bulan
Kelembapan	..............................
Suhu rata-rata harian	23-28 ⁰C
Tinggi tempat dari permukaan laut	10-15 mdl
.....................

Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar)	~~Merah/kuning/hitam~~/abu-abu
Tekstur tanah	Lampungan/~~pasiran/debuan~~
Tingkat kemiringan tanah	15 derajat
Lahan kritis	........................................ha/m2
Lahan terlantar	........................................ha/m2
......................	........................................ha/m2

Tingkat erosi tanah
Luas tanah erosi ringan	........................................ha/m2
Luas tanah erosi sedang	........................................ha/m2
Luas tanah erosi berat	........................................ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi	.......................................ha/m2

Topografi

Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah	Ya/~~tidak~~		10 ha/m2
Desa/kelurahan berbukit-bukit	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan lereng gunung	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan rawa	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan gambut	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan aliran sungai	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai	Ya/tidak		.......ha/m2
...................................................

Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran	Ya/tidak		0,20ha/m2
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan campuran	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan kepulauan	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan pantai/pesisir	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan hutan	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan wisata	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain	Ya/~~tidak~~		1 ha/m2
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan rawan banjir	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir	Ya/~~tidak~~		.......ha/m2
Desa/kelurahan potensial tsunami	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi	Ya/tidak		.......ha/m2

Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan	7 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor	0,2 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	1,5 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan	....unit		Ada/~~tidak~~

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota	12 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor	0,5 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	3 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota	... unit	Ada/tidak

Jarak ke ibu kota provinsi	67 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor	2 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	16 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi	....unit		Ada/tidak

PERTANIAN

B.1. TANAMAN PANGAN

Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian	655 keluarga
Tidak memiliki	257 keluarga
Memiliki kurang 1 ha	610 keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha	45 keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha	............keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha	............keluarga
Jumlah total keluarga petani	912 keluarga

Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung	25 Ha	8 Ton/ha
Kacang kedelai	2 Ha	5 Ton/ha
Kacang tanah	2 Ha	6 Ton/ha
Kacang panjang	1 Ha	9 Ton/ha
Kacang mede	-	-
Kacang merah	-	-
Padi sawah	65 Ha	7 Ton/ha
Padi ladang	- Ha	-
Ubi kayu	0,50 Ha	20 Ton/ha
Ubi jalar	1 Ha	20 Ton/ha
Cabe	3 Ha	1 Ton/ha
Bawah merah	15 Ha	18 Ton/ha
Bawang putih	-	-
Tomat	5 Ha	30 Ton/ha
Sawi	-	-
Kentang	-	-
Kubis	-	-
Mentimun	2 Ha	40 Ton/ha
Buncis	-	-
Brocoli	-	-
Terong	2 Ha	25 Ton/ha
Bayam	0,50 Ha	0,5 Ton/ha
Kangkung	-	-
Kacang turis	-	-
Umbi-umbian lain	1 Ha	21 Ton/ha
Selada	-	-
Talas	-	-
Wortel	-	-
Tumpang Sari	-	-
...............	-	-
..............	-	-

Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan
Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan	253 keluarga
Tidak memiliki	881 keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha	253 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha	.............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha	.............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha	.............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha	.............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha	.............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan	253 keluarga

Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Alpokat	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Mangga	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Rambutan	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Manggis	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Salak	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Apel	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Pepaya	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Belimbing	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Durian	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Sawo	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Duku	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Kokosan	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Pisang	2 Ha	1,7 Ton/ha
Markisa	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Lengkeng	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Semangka	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Limau	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Jeruk nipis	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Melon	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Jambu air	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Nangka	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Sirsak	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Kedondong	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Anggur	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Melinjo	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Nenas	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Jambu klutuk	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Murbei	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Kelapa	74 Ha	13 Ton/ha



………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha
………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha
………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha
………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha
………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha

Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar	Ya/~~Tidak~~
Dijual melalui KUD	Ya/tidak
Dijual melalui tengkulak	Ya/tidak
Dijual melalui pengecer	Ya/tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/tidak
Tidak dijual	Ya/tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman	Luas (ha)	Hasil panen (Ton/ha)
Jahe	...................... ha	............. ton/ha
Kunyit	...................... ha	............. ton/ha
Lengkuas	...................... ha	............. ton/ha
Mengkudu	...................... ha	............. ton/ha
Daun Dewa	...................... ha	............. ton/ha
Kumis kucing	...................... ha	............. ton/ha
Buah Merah	...................... ha	............. ton/ha
Sambiloto	...................... ha	............. ton/ha
Temulawak	...................... ha	............. ton/ha
Temu Hitam	...................... ha	............. ton/ha
Temu Putih	...................... ha	............. ton/ha
Temu Putri	...................... ha	............. ton/ha
Temu Kunci	...................... ha	............. ton/ha
Daun Sirih	...................... ha	............. ton/ha
Kayu manis	...................... ha	............. ton/ha
Daun sereh	...................... ha	............. ton/ha
Mahkota dewa	...................... ha	............. ton/ha
Akar wangi	...................... ha	............. ton/ha
Kencur	...................... ha	............. ton/ha
Jamur	...................... ha	............. ton/ha
Dewi-Dewi	...................... ha	............. ton/ha
.............................	...................... ha	............. ton/ha

PERKEBUNAN

Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan	253 keluarga
Tidak memiliki	881 keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha	253 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha	.............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha	.............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha	.............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha	.............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha	.............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan	253 keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara
Total Luas Perkebunan	76 ha

Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Jenis	Swasta/negara		Rakyat
Jenis	Luas (ha)	Hasil (kw/ha)	Luas (ha)	Hasil (kw/ha)
Kelapa	....................	....................	74	130
Kelapa sawit	....................	....................	....................	.................
Kopi	....................	....................	....................	.................
Cengkeh	....................	....................	....................	.................
Coklat	....................	....................	2	17
Pinang	....................	....................	....................	.................
Lada	....................	....................	....................	.................
Karet	....................	....................	....................	.................
Jambu Mete	....................	....................	....................	.................
Tembakau	....................	....................	....................	.................
Pala	....................	....................	....................	.................
Vanili	....................	....................	....................	.................
Jarak pagar	....................	....................	....................	.................
Jarak kepyar	....................	....................	....................	.................
Tebu	....................	....................	....................	.................
Kapuk	....................	....................	....................	.................
Kemiri	....................	....................	....................	.................
Teh	....................	....................	....................	.................
...............	....................	....................	....................	.................
...............	....................	....................	....................	.................

Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

KEHUTANAN

Luas Lahan Menurut Pemilikan

Milik Negara	....................... ha
Milik Adat/Ulayat	....................... ha
Perhutani/Instansi Sektoral	....................... ha
Milik masyarakat perorangan	....................... ha
Total	........................ ha

Hasil Hutan

Kayu	....................... M³/th
Madu lebah	....................... liter/th
Rotan	....................... Ton/th
Damar	....................... Ton/th
Bambu	....................... M^3/th
Jati	....................... M³/th
Nilam	....................... Ton/th
Lontar	....................... Ton/th
Sagu	....................... Ton/th
Enau	....................... Ton/th
Mahoni	....................... M³/th
Cemara	....................... M³/th
Kayu cendana	....................... Ton/th
Kayu gaharu	....................... Ton/th
Sarang burung	....................... Ton/th
Meranti	....................... M³/th
Kayu besi	....................... M³/th
Kayu ulin	....................... M³/th
Kemenyan	....................... Ton/th
Gambir	....................... Ton/th
Minyak kayu putih	....................... Ton/th
Gula enau	............................Ton/th
Gula lontar	............................Ton/th
Arang	............................
.........................................	............................
........................................	............................

Kondisi Hutan

Kondisi Hutan	Baik	Rusak	Total
Hutan Bakau/mangrove	........... ha	............. ha	......... ha
Hutan Produksi	.......... ha	............. ha	......... ha
Hutan Lindung	.......... ha	............. ha	......... ha
Hutan Suaka Margasatwa	........... ha	............. ha	......... ha
Hutan Suaka Alam	........... ha	............. ha	......... ha
.........................	................	...............	..............
....................................

Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara	~~Ada~~/Tidak
Pencemaran Air	~~Ada~~/Tidak
Longsor/Erosi	~~Ada~~/Tidak
Bising	~~Ada~~/Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan	~~Ada~~/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka	~~Ada~~/Tidak
Hilangnya sumber mata air	~~Ada~~/Tidak
Kebakaran hutan	~~Ada~~/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air	~~Ada~~/Tidak
Berubahnya fungsi hutan	~~Ada~~/Tidak
Terjadinya lahan kritis	~~Ada~~/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area)	~~Ada~~/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan	~~Ada~~/Tidak
..................................	~~Ada~~/Tidak

Mekanis5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/Tidak
Dijual ke pasar	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/Tidak
Tidak dijual

PETERNAKAN

Jenis populasi ternak

Jenis Ternak	Jumlah Pemilik	Perkiraan Jumlah Populasi
Sapi	882 orang	1.764 ekor
Kerbau	4 orang	10 ekor
Babi	................ orang	....................... ekor
Ayam kampung	1.030 orang	8. 505 ekor
Jenis ayam broiler	3 orang	7.000 ekor
Bebek	2 orang	213 ekor
Kuda	10 orang	12 ekor
Kambing	9 orang	30 ekor
Domba	................ orang	....................... ekor
Angsa	................ orang	....................... ekor
Burung puyuh	................ orang	....................... ekor
Kelinci	................ orang	....................... ekor
Burung walet	1 orang	250 ekor
Anjing	................ orang	....................... ekor
Kucing	................ orang	....................... ekor
Ular cobra	................ orang	....................... ekor
Burung onta	................ orang	....................... ekor
Ular pithon	................ orang	....................... ekor
Burung cendrawasih	................ orang	....................... ekor
Burung kakatua	................ orang	....................... ekor
Burung beo	................ orang	....................... ekor
Burung merak	................ orang	....................... ekor
Burung langka lainnya	................ orang	....................... ekor
Buaya	................ orang	....................... ekor
.....................	................ orang	....................... ekor

Produksi Peternakan

Susu	....................... kg/th
Kulit	....................... M/th
Telur	....................... kg/th
Daging	....................... kg/th
Madu	....................... Lt/th
Bulu	....................... kg/th
Air liur burung walet	....................... kg/th
Minyak	....................... lt/th
Hiasan/lukisan	....................... unit/th
Cinderamata	....................... unit/th
...................	.........................
...................	.........................

Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll)	2 ha
Produksi hijauan makanan ternak	100 Ton/ha
Luas lahan gembalaan	ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan
Disubsidi dinas	Ton
...........................................................................	Ton

Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng	............................orang
Abon	............................orang
Penyamakan Kulit	............................orang
Madu Lebah	............................orang
Biogas	............................orang
Telur Asin	............................orang
Krupuk Kulit	............................orang
Penyemakan kulit	............................orang
Kerajinan tangan (handy craft)	1 orang
.................................................	............................orang
......................
......................

Pemasaran Hasil Ternak

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	Ya/~~Tidak~~
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

Milik masyarakat umum	....................... ha
Milik perusahaan peternakan (ranch)	....................... ha
Milik perorangan	....................... ha
Sewa pakai	....................... ha
Milik pemerintah	....................... ha
Milik masyarakat adat	....................... ha
........................
........................

PERIKANAN

Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

Karamba	...................... unit	...................... ton/th
Tambak	...................... ha	...................... ton/th
Jermal	...................... unit	...................... ton/th
Pancing	...................... unit	...................... ton/th
Pukat	...................... unit	...................... ton/th
Jala	...................... unit	...................... ton/th
........................	...................... ha	...................... ton/th
........................

Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba	...................... unit	...................... ton/th
Empang/kolam	0, 30 ha/m2	6 ton/th
Danau	...................... ha/m2	...................... ton/th
Rawa	...................... ha/m2	...................... ton/th
Sungai	...................... ha/m2	...................... ton/th
Sawah	...................... ha/m2	...................... ton/th
Jala	...................... unit	...................... ton/th
Pancingan	...................... unit	...................... ton/th

Jenis ikan dan produksi

Tuna	...................... ton/th
Salmon	...................... ton/th
Tongkol/cakalang	...................... ton/th
Hiu	...................... ton/th
Kakap	...................... ton/th
Tenggiri	...................... ton/th
Jambal	...................... ton/th
Pari	...................... ton/th
Kuwe	...................... ton/th
Belanak	...................... ton/th
Cumi	...................... ton/th
Gurita	...................... ton/th
Sarden	...................... ton/th
Bawal	...................... ton/th
Baronang	...................... ton/th
Kembung	...................... ton/th
Ikan ekor kuning	...................... ton/th
Kerapu/Sunuk	...................... ton/th
Teripang	...................... ton/th
Barabara	...................... ton/th
Cucut	...................... ton/th
Layur	...................... ton/th
Ayam-ayam	...................... ton/th
Udang/lobster	...................... ton/th
Tembang	...................... ton/th
Bandeng	...................... ton/th
Nener	...................... ton/th
Kerang	...................... ton/th
Kepiting	...................... ton/th
Mas	...................... ton/th
Rajungan	...................... ton/th
Mujair	...................... ton/th
Lele	2,5 ton/th
Gabus	...................... ton/th
Patin	...................... ton/th
Nila	3,5 ton/th
Sepat	...................... ton/th
Gurame	...................... ton/th
Belut	...................... ton/th
Penyu	...................... ton/th
Rumput laut	...................... ton/th
Kodok	...................... ton/th
Katak	...................... ton/th
....................................	...................... ton/th

Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	Ya/~~Tidak~~
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/Tidak
Tidak dijual

BAHAN GALIAN

Jenis dan deposit bahan galian

Batu kali	~~Ada~~/Tidak
Batu gunung	~~Ada~~/Tidak
Batu kapur	~~Ada~~/Tidak
Pasir	~~Ada~~/Tidak
Emas	~~Ada~~/Tidak
Nikel	~~Ada~~/Tidak
Belerang	~~Ada~~/Tidak
Batu marmer	~~Ada~~/Tidak
Batu cadas	~~Ada~~/Tidak
Batu apung	~~Ada~~/Tidak
Pasir kwarsa	~~Ada~~/Tidak
Batubara	~~Ada~~/Tidak
Batu Granit	~~Ada~~/Tidak
Batu Gamping	~~Ada~~/Tidak
Mangan	~~Ada~~/Tidak
Batu Trass	~~Ada~~/Tidak
Batu Putih	~~Ada~~/Tidak
Pasir Batu	~~Ada~~/Tidak
Pasir Besi	~~Ada~~/Tidak
Batu Gips	~~Ada~~/Tidak
Minyak Bumi	~~Ada~~/Tidak
Gas Alam	~~Ada~~/Tidak
Kulit kerang	~~Ada~~/Tidak
Timah	~~Ada~~/Tidak
Tanah Garam	~~Ada~~/Tidak
Biji Besi	~~Ada~~/Tidak
Uranium	~~Ada~~/Tidak
Bouxit	~~Ada~~/Tidak
Tanah liat	~~Ada~~/Tidak
.........................	..................

Produksi bahan galian

Batu kapur	Besar/Sedang/Kecil
Pasir	Besar/Sedang/Kecil
Emas	Besar/Sedang/Kecil
Kuningan	Besar/Sedang/Kecil
Aluminium	Besar/Sedang/Kecil
Perunggu	Besar/Sedang/Kecil
Belerang	Besar/Sedang/Kecil
Batu marmer	Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas	Besar/Sedang/Kecil
Batu apung	Besar/Sedang/Kecil
Pasir kwarsa	Besar/Sedang/Kecil
Batubara	Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit	Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping	Besar/Sedang/Kecil
Mangaan	Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass	Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi	Besar/Sedang/Kecil
Gips	Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi	Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam	Besar/Sedang/Kecil
Perak	Besar/Sedang/Kecil
Timah	Besar/Sedang/Kecil
Garam	Besar/Sedang/Kecil
Tembaga	Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi	Besar/Sedang/Kecil
Uranium	Besar/Sedang/Kecil
Bouxit	Besar/Sedang/Kecil
Nikel	Besar/Sedang/Kecil
.................	Besar/Sedang/Kecil

Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan produksi bahan galian	Pengelola/pemilik
Batu kali	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu kapur	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Emas	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Kuningan	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Aluminium	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perunggu	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Belerang	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu marmer	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu cadas	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu apung	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir kwarsa	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batubara	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Granit	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Gamping	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Mangaan	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Trass	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Putih	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Batu	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Besi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gips	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Minyak Bumi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gas Alam	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perak	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Timah	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Tembaga	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Biji Besi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Uranium	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Bouxit	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Garam	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
...................	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
.................	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen	~~Ya/Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	~~Ya/Tidak~~
Dijual melalui KUD	~~Ya/Tidak~~
Dijual melalui Tengkulak	~~Ya/Tidak~~
Dijual melalui Pengecer	~~Ya/Tidak~~
Dijual ke perusahaan	~~Ya/Tidak~~
Dijual ke lumbung desa/kel	~~Ya/tidak~~
Tidak dijual	~~Ya/tidak~~

SUMBER DAYA AIR

Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai	Debit: ~~kecil~~/sedang/~~besar~~
Danau	~~Volume: kecil/sedang/besar~~
Mata Air	~~Debit: kecil/sedang/besar~~
Bendungan/waduk/situ	~~Volume: kecil/sedang/besar~~
Embung-embung	~~Volume: kecil/sedang/besar~~
Jebakan air	~~Volume: kecil/sedang/besar~~
..............................

Sumber Air Bersih

Jenis	Jumlah (Unit)	Pemanfaat (KK)	Kondisi Baik/Rusak
Mata air	..................	..................	....................
Sumur gali	474	134	474
Sumur pompa	..................	..................	...................
Hidran umum	..................	..................	....................
PAM	.................	..................	....................
Pipa	.................	..................	....................
Sungai	..................	..................	....................
Embung	.................	..................	....................
Bak penampung air hujan	.................	..................	....................
Beli dari tangki swasta	..................	..................	....................
Depot isi ulang	..................	.................	...................
Sumber lain	..................	.................	...................

Kualitas Air Minum

Mata air	Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur gali	~~Berbau/berwarna/berasa/~~baik
Sumur pompa	Berbau/berwarna/berasa/baik
Hidran umum	Berbau/berwarna/berasa/baik
PAM	Berbau/berwarna/berasa/baik
Pipa	Berbau/berwarna/berasa/baik
Sungai	Tercemar/pendangkalan/baik
Bak penampung air hujan	Berbau/berwarna/berasa/baik
Beli dari tangki swasta	Berbau/berwarna/berasa/baik
Depot isi ulang	Berbau/berwarna/berasa/baik
……………………………	Berbau/berwarna/berasa/baik

Sungai

Jumlah sungai	2 buah
Kondisi
Tercemar	Ya/ tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi	Ya/ tidak
Keruh	Ya/ ~~tidak~~
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air	Ya/~~tidak~~
Berkurangnya biota sungai	Ya/ ~~tidak~~
Kering	Ya/ tidak

Rawa

Luas rawa	3, 10 ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut	Ya/ tidak
Air baku untuk pengolahan air minum	Ya/ tidak
Cuci dan mandi	Ya/ tidak
Irigasi	Ya/ tidak
Buang air besar	Ya/ tidak
Perikanan	Ya/ tidak
Sayuran	Ya/ tidak
Pembudidayaan hutan manggrove	Ya/ tidak
..............................	...............
..............................	...............

Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas	............... ha
Pemanfaatan
Perikanan	~~Ya/ tidak~~
Air Minum/Air Baku	~~Ya/ tidak~~
Cuci dan mandi	~~Ya/ tidak~~
Irigasi	~~Ya/ tidak~~
Buang air besar	~~Ya/ tidak~~
Pembangkit listrik	~~Ya/ tidak~~
Prasarana transportasi	~~Ya/ tidak~~
Lainnya.....................................................	~~Ya/ tidak~~
Kondisi
Tercemar	~~Ya/ tidak~~
Pendangkalan	~~Ya/ tidak~~
Keruh	~~Ya/ tidak~~
Berlumpur	~~Ya/ tidak~~

Air Panas

Sumber	Jumlah Lokasi	Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)	Kepemilikan/Pengelolaan
Sumber	Jumlah Lokasi	Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)	Pemda	Swasta	Adat/ Perorangan
Gunung Berapi
Geiser
.................
.................

KUALITAS UDARA

Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Polutan Pencemar	Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll	Kepemilikan
Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Polutan Pencemar		Pemda	Swasta	Per- orangan
Pabrik (kapur, marmer, dll)	-	-	-	-	-	-
Kendaraan bermotor	-	-	-	-	-	-
Pembakaran Hutan/Lahan Gambut	-	-	-	-	-	-
................

KEBISINGAN

Tingkat Kebisingan	Ekses dampak kebisingan	Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)	Efek Terhadap Penduduk
Kebisingan Tinggi	Ya/ Tidak
Kebisingan sedang	Ya/ Tidak
Kebisingan Ringan	Ya/ ~~Tidak~~	Kendaraan bermotor	Tidak ada
Tidak Bising	Ya/ Tidak

RUANG PUBLIK/TAMAN

Ruang Publik/ Taman	Keberadaan	Luas	Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Taman Kota	ada/ tidak ada	...........M²	Aktif/Pasif
Taman Bermain	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
Hutan Kota	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
Taman Desa/Kel.	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
Tanah Kas Desa	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
Tanah Adat	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
...................	…………………	...............	.................
...................	…………………	...............	.................
Jumlah Total		...........M²	.................

POTENSI WISATA

Lokasi/ Tempat/ Area Wisata	Keberadaan	Luas	Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll)	~~Ada~~/ Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll)	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll)	~~Ada~~/ Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Agrowisata	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Hutan Khusus	~~Ada~~/ Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Goa	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Cagar Budaya	~~Ada~~/ Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Arung Jeram	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Situs Sejarah, dan museum	~~Ada~~/Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Air Terjun	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Padang Savana (wisata Padang Savana)	~~Ada~~/Tidak Ada	............. ha	Aktif/Pasif
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH

Jumlah laki-laki	639 orang
Jumlah perempuan	924 orang
Jumlah total	3. 563 orang
Jumlah kepala keluarga	165 KK
Kepadatan Penduduk	785,14 per km

USIA

USIA	LAKI-LAKI	PEREMP.	USIA	LAKI-LAKI	PEREMP.
0-12 bulan	15 orang	20 orang	39 tahun	19 orang	22 orang
1 tahun	32 orang	38 orang	40	20 orang	24 orang
2	44 orang	47 orang	41	15 orang	20 orang
3	21 orang	28 orang	42	17 orang	19 orang
4	27 orang	33 orang	43	19 orang	23 orang
5	29 orang	36 orang	44	14 orang	16 orang
6	31 orang	39 orang	45	16 orang	18 orang
7	45 orang	50 orang	46	22 orang	24 orang
8	67 orang	72 orang	47	14 orang	16 orang
9	30 orang	36 orang	48	18 orang	20 orang
10	35 orang	40 orang	49	22 orang	23 orang
11	25 orang	33 orang	50	16 orang	19 orang
12	23 orang	28 orang	51	19 orang	22 orang
13	68 orang	71 orang	52	10 orang	10 orang
14	65 orang	70 orang	53	13 orang	13 orang
15	68 orang	74 orang	54	9 orang	10 orang
16	23 orang	30 orang	55	8 orang	8 orang
17	65 orang	75 orang	56	6 orang	10 orang
18	28 orang	36 orang	57	7 orang	9 orang
19	24 orang	32 orang	58	4 orang	5 orang
20	30 orang	36 orang	59	3 orang	4 orang
21	65 orang	71 orang	60	2 orang	3 orang
22	52 orang	58 orang	61	………orang	………orang
23	26 orang	34 orang	62	………orang	………orang
24	19 orang	32 orang	63	………orang	………orang
25	20 orang	30 orang	64	………orang	………orang
26	27 orang	36 orang	65	………orang	………orang
27	28 orang	33 orang	66	………orang	………orang
28	40 orang	48 orang	67	………orang	………orang
29	43 orang	47 orang	68	………orang	………orang
30	37 orang	45 orang	69	………orang	………orang
31	33 orang	39 orang	70	………orang	………orang
32	32 orang	38 orang	71	………orang	………orang
33	27 orang	32 orang	72	………orang	………orang
34	29 orang	36 orang	73	………orang	………orang
35	18 orang	23 orang	74	………orang	………orang
36	25 orang	28 orang	75	………orang	………orang
37	15 orang	15 orang	Lebih dari 75	………orang	………orang
38	15 orang	17 orang	Total	1.639orang	1.924orang

PENDIDIKAN

TINGKATAN PENDIDIKAN	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK	37 orang	60 orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group	71 orang	86 orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah	........orang	.........orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah	542 orang	585 orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah	........orang	.........orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat	........orang	10 orang
Tamat SD/sederajat	269 orang	298 orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP	265 orang	318 orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA	98 orang	98 orang
Tamat SMP/sederajat	229 orang	278 orang
Tamat SMA/sederajat	75 orang	110 orang
Tamat D-1/sederajat	........orang	.........orang
Tamat D-2/sederajat	10 orang	24 orang
Tamat D-3/sederajat	5 orang	13 orang
Tamat S-1/sederajat	37 orang	44 orang
Tamat S-2/sederajat	1 orang	.........orang
Tamat S-3/sederajat	........orang	.........orang
Tamat SLB A	........orang	.........orang
Tamat SLB B	........orang	.........orang
Tamat SLB C	........ orang	.........orang
.................................................................	........ orang	.........orang
Jumlah	1639 orang	1924 orang
Jumlah Total	3.563 orang

MATA PENCAHARIAN POKOK

JENIS PEKERJAAN	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Petani	655 orang	655 orang
Buruh tani	257 orang	257 orang
Buruh migran perempuan	............. orang	................. orang
Buruh migran laki-laki	............. orang	................. orang
Pegawai Negeri Sipil	25 orang	8 orang
Pengrajin industri rumah tangga	2 orang	10 orang
Pedagang keliling	50 orang	20 orang
Peternak	895 orang	719 orang
Nelayan	............. orang	................. orang
Montir	............. orang	................. orang
Dokter swasta	............. orang	................. orang
Bidan swasta	1 orang	................. orang
Perawat swasta	............. orang	1 orang
Pembantu rumah tangga	............. orang	................. orang
TNI	............. orang	................. orang
POLRI	............. orang	................. orang
Pensiunan PNS/~~TNI/POLRI~~	4 orang	................. orang
Pengusaha kecil dan menengah	15 orang	21 orang
Pengacara	............. orang	................ orang
Notaris	............. orang	................. orang
Dukun Kampung Terlatih	............. orang	3 orang
Jasa pengobatan alternatif	2 orang	1 orang
Dosen swasta	2 orang	................. orang
Pengusaha besar
Arsitektur	2 orang	................. orang
Seniman/Artis	2 orang	................. orang
Karyawan perusahaan swasta	5 orang	1 orang


Karyawan perusahaan pemerintah	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................ orang
Jumlah Total Penduduk 3613 orang

AGAMA

AGAMA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Islam	639 orang	924 orang
Kristen	............... orang	............... orang
Katholik	............... orang	............... orang
Hindu	............... orang	............... orang
Budha	............... orang	............... orang
Khonghucu	............... orang	............... orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME	............... orang	............... orang
Aliran Kepercayaan lainnya	............... orang	............... orang
Jumlah	639 orang	924 orang

KEWARGANEGARAAN

KEWARGANEGARAAN	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia	639 orang	924 orang
Warga Negara Asing	................ orang	.................orang
Dwi Kewarganegaraan	.................orang	.................orang
Jumlah	639 orang	924 orang

ETNIS

ETNIS	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Aceh	...................... orang	...................... orang
Batak	...................... orang	...................... orang
Nias	...................... orang	...................... orang
Mentawai	...................... orang	...................... orang
Melayu	...................... orang	...................... orang
Minang	...................... orang	...................... orang
Kubu	...................... orang	...................... orang
Anak Dalam	...................... orang	...................... orang
Badui	...................... orang	...................... orang
Betawi	...................... orang	...................... orang
Sunda	...................... orang	...................... orang
Jawa	...................... orang	...................... orang
Madura	...................... orang	...................... orang
Bali	...................... orang	...................... orang
Banjar	...................... orang	...................... orang
Dayak	...................... orang	...................... orang
Bugis	...................... orang	...................... orang
Makasar	...................... orang	...................... orang
Mandar	...................... orang	...................... orang
Sasak	639 orang	1. 924 orang
Ambon	...................... orang	...................... orang
Minahasa	...................... orang	...................... orang
Flores	...................... orang	...................... orang
Papua	...................... orang	...................... orang
Timor	...................... orang	...................... orang
Sabu	...................... orang	...................... orang
Rote	...................... orang	...................... orang
Sumba	...................... orang	...................... orang
Ternate	...................... orang	...................... orang
Tolaki	...................... orang	...................... orang
Buton	...................... orang	...................... orang
Muna	...................... orang	...................... orang
Mikongga	...................... orang	...................... orang
Wanci	...................... orang	...................... orang
Alor	...................... orang	...................... orang
Benoa	...................... orang	...................... orang
Tunjung	...................... orang	...................... orang
Mbojo	...................... orang	...................... orang
Samawa	...................... orang	...................... orang
Asia	...................... orang	...................... orang
Afrika	...................... orang	...................... orang
Australia	...................... orang	...................... orang
China	...................... orang	...................... orang
Amerika	...................... orang	...................... orang
Eropa	...................... orang	...................... orang
……………………	...................... orang	...................... orang
……………………	...................... orang	...................... orang
...........................	...................... orang	...................... orang
...........................	...................... orang	...................... orang


Jumlah	1.639 orang	1.924 orang

CACAT MENTAL DAN FISIK

CACAT FISIK	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Tuna rungu	3 orang	1 orang
Tuna wicara	...................... orang	...................... orang
Tuna netra	...................... orang	...................... orang
Lumpuh	15 orang	...................... orang
Sumbing	1 orang	...................... orang
Cacat kulit	...................... orang	...................... orang
Cacat fisik/tuna daksa lainnya	20 orang	1 orang
...................................	...................... orang	...................... orang
...................................	...................... orang	...................... orang
Jumlah	39 orang	2 orang

CACAT MENTAL
Idiot	...................... orang	...................... orang
Gila	1 orang	...................... orang
Stress	2 orang	1 orang
Autis	...................... orang	...................... orang
.....................................	...................... orang	...................... orang
Jumlah	3 orang	1 orang

TENAGA KERJA

TENAGA KERJA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun	910 orang	1083 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja	450 orang	290 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja	460 orang	793 orang
Penduduk usia 0 – 6 tahun	199 orang	241 Orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th	542 orang	585 orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas	16 orang	21 orang
Angkatan kerja	910 orang	1083 orang

Jumlah	2577 orang	3013 orang
Jumlah total	5.590 orang

KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin	25 orang	30 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD	78 orang	85 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD	269 orang	298 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP	229 orang	278 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA	200 orang	250 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi	53 orang	81 orang

......................................
......................................
......................................
Jumlah	854 orang	1022 orang

POTENSI KELEMBAGAAN

LEMBAGA PEMERINTAHAN

PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan	Ada/~~Tidak~~	Perda/~~Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum~~
Dasar hukum pembentukan BPD	Ada/ ~~Tidak~~	~~Perda~~/Keputusan Bupati/~~Camat/Belum Ada Dasar Hukum~~
Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan	5 orang
Jumlah perangkat desa/kelurahan	1 unit kerja
Kepala Desa/Lurah	Ada/~~tidak~~
Sekretaris Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak~~
Kepala Urusan Pemerintahan	Ada/~~tidak~~ – Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan Pembangunan	Ada/~~tidak~~ – Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat	Ada~~/tidak –~~ Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat	Ada~~/tidak –~~ Aktif~~/tidak~~
Kepala Urusan Umum	Ada/~~tidak~~ – Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan Keuangan	Ada/~~tidak~~ – Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan...............................	Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan................................	Ada/tidak – Aktif/tidak
Jumlah Staf	........................................... orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain	4 dusun/lingkungan Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan Teko Lauk	Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan Teko Daya	Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan Bagek Anjar	Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan Pedangeran	Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan .....	Aktif/~~tidak~~

Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan	SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah	S1
Sekretaris Desa/Kelurahan	SLTA
Kepala Urusan Pemerintahan	S1
Kepala Urusan Pembangunan	SLTA
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat	SLTA
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat	S1
Kepala Urusan Umum	S1
Kepala Urusan Keuangan	S1
Kepala Urusan...............................	....................................................
Kepala Urusan...............................	....................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD	Ada/~~tidak~~ - aktif/~~tidak~~
Jumlah Anggota BPD	5 orang

Pendidikan Anggota BPD	SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Ketua	S1
Wakil Ketua	S1
Sekretaris	SMA

Anggota, Nama : MAKRIP, S.Pd.I	S1
Anggota, Nama : KHAIRUL ANWAR, S.Pd.I	S1
Anggota, Nama : KHAIRUL ANWAR	SMA
Anggota, Nama : MUH. HILMI ZAIN	SMA
Anggota, Nama : ............................	....................................................
Anggota, Nama : ............................	....................................................

LEMBAGA KEMASYARAKATAN

Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)

Keberadaan LKD/LKK	~~Ada/tidak - Aktif/tidak~~




Dasar hukum pembentukan

	Bila Belum ada organisasi LKD/LKK
	Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota
	Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota
	Berdasarkan Keputusan Camat
	Tidak/belum ada dasar hukum

Jumlah pengurus	...........................................orang
Alamat kantor	Kantor Desa Teko Jl. Jurusan Apitaik-Korleko Km 3
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan	PERDA
Jumlah pengurus	15 orang
Alamat kantor	Kantor Desa Teko Jl. Jurusan apitaik-Korleko km3
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	...........................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PKK
Dasar hukum pembentukan	PERDA
Jumlah pengurus	15 orang
Alamat kantor	Kantor Desa Teko, Jl.Jurusan Apitaik – Korleko km 3.
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
RUKUN WARGA
JUMLAH RW........................unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...............................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT	18 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	Perda
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan	Perda
Jumlah pengurus	22 orang
Alamat kantor	KANTOR DESA TEKO, Jln. Jurusan Apitaik – Korleko km 3.
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......

KELOMPOK TANI/NELAYAN	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
LEMBAGA ADAT	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
BADAN USAHA MILIK DESA	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI KEAGAMAAN	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PROFESI LAINNYA	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI BAPAK	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
KELOMPOK GOTONG ROYONG	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PWI
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
IDI
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PARFI
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PECINTA ALAM	........................ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......

WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
KELOMPOK PEMIRSA	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PANTI..........................................	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	1 Jenis , Yakni Pendidikan
YAYASAN AL-ARIF	1 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	AKTA NOTARIS
Pemilik	ZULKARNAEN ARIF, S.Pd
Jumlah pengurus	30 orang
Alamat kantor	Teko daya Desa Teko
Ruang lingkup kegiatan	1 Jenis , Yakni Pendidikan

LEMBAGA GARAM ( LP2)
Dasar hukum pembentukan	AKTA NOTARIS
Jumlah pengurus	20 orang
Alamat kantor	Teko daya Desa Teko


Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......


LEMBAGA.....................................

Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......

LEMBAGA POLITIK

PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus	3 orang
Jumlah Partai Politik Lokal	..........................
JumlahPartai Politik Nasional	...........................
Jumlah Anggota	......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PDIP
Jumlah Pengurus	........................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PPP
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	................................................................................................................................................................................................
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PAN
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PKS
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PBB
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PKB
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PBR
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PDS
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	................................................................................................................................................................................................
PUI
Jumlah Pengurus	........................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	.................................................................................................................................................................................................................... ................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	.................................................................................................................................................................................................................... ................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus	........................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI............................................
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus	........................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni .............
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......

LEMBAGA EKONOMI

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan	Jumlah/unit	Jumlah Kegiatan		Jumlah pengurus dan Anggota
Koperasi Unit Desa	..................	...............		...............
Koperasi Simpan Pinjam	1	1		2
Kelompok Simpan Pinjam	..................	...............		...............
Bumdes	..................	...............		...............
..........................................	.................	...............		...............
..........................................	..................	...............		...............

Jumlah	1	1		2
2. Jasa Lembaga Keuangan	Jumlah/unit	Jumlah kegiatan		Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi	..................	...............		..................
Lembaga Keuangan Non Bank	..................	...............		..................
Bank Perkreditan Rakyat	..................	...............		..................
Pegadaian	..................	...............		..................
Bank Pemerintah	..................	...............		..................

Jumlah	..................	...............		..................

3. Industri Kecil dan Menengah
Industri makanan	....................	...............		..................
Industri Alat rumah tangga	....................	...............		..................
Industri Material Bahan Bangunan	....................	...............		..................
Industri Alat Pertanian	....................	...............		..................
Industri Kerajinan	1	1		15
Rumah makan dan restoran	....................	...............		..................

Jumlah	1	1		15
4. Usaha Jasa Pengangkutan	Jumlah Pemilik	Kapasitas		Tenaga Kerja
Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan	...........orang	...... orang		....... orang
Angkutan Antar Kota/Provinsi	..............unit


Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya	.............orang		.... orang	...... orang
Jumlah pemilik Jet boat	.............orang		.... orang	....... orang
Jumlah angkutan jetboat	.............orang		.... orang	....... orang
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang	.............orang		.... orang	...... orang
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi	..............unit
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500
....................................
...................................
Angkutan Laut

Jumlah pemilik Jet boat	.............orang		.... orang	....... orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang	.............orang		.... orang	...... orang
Jet Foil	.............orang		.... orang	....... orang
…………………………..


Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter	.............orang		.... orang	....... orang

Ekspedisi Dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang	.............orang		.... orang	....... orang

5. Usaha Jasa dan Perdagangan	Jumlah	Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll	Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pasar Mingguan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pasar Bulanan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll)	....... unit	.....................jenis	............. orang
Jumlah Usaha Toko/Kios	10 unit	Sembako jenis	11 orang
Swalayan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Warung Serba Ada	....... unit	.....................jenis	............. orang
Toko Kelontong	....... unit	.....................jenis	............. orang
Usaha Peternakan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Usaha Perikanan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Usaha Perkebunan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Usaha Minuman (kemasan, dll)	....... unit	.....................jenis	............. orang
Industri Farmasi	....... unit	.....................jenis	............. orang

Industri Caroseri/cat mobil	....... unit	.....................jenis	............. orang
Industri Penyamakan Kulit	....... unit	.....................jenis	............. orang

Penitipan Kendaraan Bermotor	....... unit	.....................jenis	............. orang

Industri Perakitan Elektronik	.......orang	............ orang	............ orang

Pengolahan Kayu	.......orang	............ orang	............ orang
...............................
..............................


6. Usaha Jasa Hiburan

Bioskop	....... unit	.....................jenis	............. orang
Film Keliling	....... unit	.....................jenis	............. orang
Sandiwara/Drama	....... unit	.....................jenis	............. orang
Group Lawak	....... unit	.....................jenis	............. orang
Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll	....... unit	.....................jenis	............. orang
Wayang Orang/Wayang Golek	....... unit	.....................jenis	............. orang
Group Musik/Band	1 unit	2 jenis	40 orang
Group Vokal/Paduan Suara	....... unit	.....................jenis	............. orang
..................................

7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik	....... unit	.....................jenis	............. orang
SPBU	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pangkalan Minyak Tanah	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak	6 unit	1 jenis	6 orang
Usaha air minum kemasan/isi ulang	....... unit	.....................jenis	............. orang

8. Usaha Jasa Keterampilan	Jumlah	Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan	Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Tukang Kayu	25 orang	5 jenis	25 orang
Tukang Batu	20 orang	2 jenis	20 orang
Tukang Jahit/Bordir	5 orang	1 jenis	5 orang
Tukang Cukur	3 orang	1 jenis	3 orang
Tukang Service Elektronik	2 orang	jenis	3 orang
Tukang Besi	1 orang	2 jenis	2 orang
Tukang Gali Sumur	4 orang	1 jenis	6 orang
Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan	2 orang	1 jenis	2 orang
............................
...........................

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi

Notaris	....... unit	.............jenis	......... orang
Pengacara/Advokat	....... unit	.............jenis	........ orang
Konsultan Manajemen	....... unit	.............jenis	........ orang
Konsultan Teknis	....... unit	.............jenis	....... orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah	....... unit	.............jenis	....... orang
.................. .............	....... unit	..............jenis	....... orang
................................
10. Usaha Jasa Penginapan
Losmen	....... unit	..............jenis	........ orang
Wisma	....... unit	.............jenis	........ orang
Asrama	....... unit	...............jenis	....... orang
Persewaan Kamar	....... unit	...............jenis	....... orang
Kontrakan Rumah	....... unit	...............jenis	....... orang
Mess	....... unit	...............jenis	....... orang
Hotel	....... unit	...............jenis	....... orang
Home Stay	....... unit	..............jenis	........ orang
Villa	....... unit	..............jenis	....... orang
Town House	....... unit	..............jenis	........ orang
...............................	....... unit	...............jenis	....... orang
.................................

LEMBAGA PENDIDIKAN

Pendidikan Formal

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Pemerintah	Swasta	Desa / Kelurahan	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Play Group
TK
SD/sederajat	3	Terakred.	2	1	Teko	30	120
SMP/sederajat	1	Terakred.		1	Teko	20	75
SMA/sederajat	1	Terakred.		1	Teko	18	60
PTN
PTS
SLB
......................
......................
......................

Pendidikan Formal Keagamaan

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Pemerintah	Swasta	Dll	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Sekolah Islam
Raudhatul Athfal
Ibtidayah	1	Trakred.	-	1	15
Tsanawiyah	1	Trakred.	-	1	18
Aliyah	1	Trakred.	-	1	17
Ponpes	1	Trakred.	-	1	50
Perguruan Tinggi
.........
.........

Sekolah Katholik
Seminari Menengah
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus

Sekolah Budha
..............
..............
..............

Sekolah Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
..............
Sekolah Hindu
............
...........

Sekolah Konghucu
............
............

Pendidikan Non Formal/Kursus

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
.................
..................

LEMBAGA ADAT

1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat	~~Ada~~/Tidak
Kepengurusan Adat	~~Ada~~/Tidak
2. Simbol Adat
Rumah Adat	~~Ada~~/Tidak
Barang Pusaka	~~Ada~~/Tidak
Naskah-naskah	~~Ada~~/Tidak
…………………	..................
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat	~~Ada~~ /Tidak
Sanksi Adat	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat Perkawinan	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat Kematian	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat Kelahiran	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat dalam bercocok tanam	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat bidang perikanan/laut	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat bidang kehutanan	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam	~~Ada~~ /Tidak
Upacara adat dalam Pembangunan rumah	~~Ada~~ /Tidak
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik	~~Ada~~ /Tidak

LEMBAGA KEAMANAN

1. Hansip dan Linmas

Keberadaan Hansip dan Linmas		Ada/~~tidak~~
Jumlah anggota Hansip		40 orang
Jumlah anggota Satgas Linmas		5 orang
Pelaksanaan SISKAMLING		Ada/~~tidak~~
Jumlah Pos Kamling		4 buah
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA		Ada/~~Tidak~~
Jumlah anggota		200 orang
Nama organisasi induk/pemilik
Keberadaan organisasi keamanan lainnya		~~Ada~~/tidak
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS

Mitra Koramil / TNI	Ada/~~tidak~~
Jumlah anggota	1 Orang
Jumlah kegiatan	Banyak jenis kegiatan
..........................	...............................

Babinkamtibmas / POLRI	Ada/~~tidak~~
Jumlah anggota	1 Orang
Jumlah kegiatan	Banyak jenis kegiatan
.........................	................................

POTENSI PRASARANA DAN SARANA

PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

Prasarana Transportasi Darat

Jenis Sarana dan Prasarana	Baik (km atau unit)	Rusak (km atau unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal	2 km	2 km
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	20 km	20 km
Panjang jalan sirtu	1 km	1 km
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal	2,5 km	2,5 km
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	……………	……………
Panjang jalan sirtu	……………	……………
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal	2 km	2 km
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	20 km	20 km
Panjang jalan sirtu	……………	……………
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal	……………	……………
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	……………	……………
Panjang jalan Sirtu	……………	……………
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal	……………	……………
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	……………	……………
Panjang jalan Sirtu	……………	……………
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton	2 unit	……………
Jumlah jembatan besi	……………	……………
Jumlah jembatan kayu	……………	……………
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek	1 unit	……………
Jumlah stasiun KA	……………	……………
Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................	7,5	……………
Jumlah Total	……………	……………

Sarana Transportasi Darat

Bus umum	~~Ada~~/tidak - .............unit
Truck umum	Ada/~~tidak~~ – 5 unit
Angkutan Per-Desa/Kelurahanan	Ada/~~tidak~~ – 2 unit
Ojek	Ada/~~tidak~~ – 30 unit
~~Delman~~/~~bendi~~/~~cidomo~~	Ada/~~tidak~~ –.............unit
Becak	~~Ada~~/tidak – 10 unit
Kereta api	~~Ada~~/tidak - .............unit
............................................................	~~Ada~~/tidak - .............unit

Prasarana Transportasi laut/sungai

Jumlah tambatan perahu	................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang	................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal barang	................................ unit
.......................................................	................................ unit

Sarana Transportasi sungai/laut

Perahu motor	~~Ada~~/tidak - ..............unit
Kapal antar pulau	~~Ada~~/tidak - ..............unit
Perahu tanpa motor	~~Ada~~/tidak - ..............unit
Jet Boat	~~Ada~~/tidak - ..............unit
Kapal Pesiar	~~Ada~~/tidak - ..............unit
..............................................	~~Ada~~/tidak - ..............unit

Prasarana Transportasi udara

Lapangan terbang nasional/internasional	~~Ada~~/tidak- ............unit
Lapangan terbang perintis	~~Ada~~/tidak - ...........unit
Lapangan terbang domestik	~~Ada~~/tidak - ...........unit
Helipad	~~Ada~~/tidak - ...........unit
Lapangan terbang komersial	~~Ada~~/tidak - ...........unit

PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Telepon

Telepon umum	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Wartel	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Warnet	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Jumlah Pelanggan Telkom	..............................orang
Jumlah Pelanggan GSM	..............................orang
Jumlah Pelanggan CDMA	..............................orang
Sinyal Telepon Seluler/Handphone	Ada/~~tidak~~

Kantor Pos

Kantor pos	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Kantor pos pembantu	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Tukang pos	..............................orang

Radio/TV

TV umum	~~Ada~~/tidak
Jumlah radio	Ada/~~tidak~~
Jumlah TV	710 unit
Jumlah parabola	505 unit

Koran/majalah/buletin

Koran/surat kabar	Ada/~~tidak~~
Majalah	Ada/~~tidak~~
Papan iklan/reklame	~~Ada~~/tidak
Papan pengumuman	~~Ada~~/tidak

PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI
Prasarana air bersih

Jumlah sumur pompa	.......................... unit
Jumlah sumur gali	447 unit
Jumlah hidran umum	.......................... unit
Jumlah PAH	.......................... unit
Jumlah tangki air bersih	.......................... unit
Jumlah embung	.......................... unit
Jumlah mata air
Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum	.......................... unit

Sanitasi

Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah	Ada/~~tidak~~
Sumur resapan air rumah tangga	101 rumah
Jumlah MCK Umum	5 Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga	780 KK
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah	Baik 30 Unit /rusak 10 unit Unit/mampet 3 Unit/ kurang memadai..... Unit

PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI
Prasarana Irigasi

Panjang saluran primer	............................ m
Panjang saluran sekunder	............................ m
Panjang saluran tersier	3.500 m
Jumlah pintu sadap	3 unit
Jumlah pintu pembagi air	......................... unit

Kondisi

Panjang saluran primer rusak	1.500 m
Panjang saluran sekunder rusak	.......................... m
Panjang saluran tersier rusak	.......................... m
Jumlah pintu sadap rusak	.......................... unit
Jumlah pintu pembagi air rusak	.......................... unit

PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

Gedung Kantor		Ada/~~tidak~~
Kondisi		Baik/~~Rusak~~
Jumlah ruang kerja		7 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya		~~Ada~~/tidak,
Listrik		~~Ada~~/tidak
Air bersih		~~Ada~~/tidak
Telepon		~~Ada~~/tidak
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah		~~Ada~~/tidak
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan		~~Ada~~/tidak
....................................
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik		1 buah
Jumlah meja		5 buah
Jumlah kursi		55 buah
Jumlah almari arsip		2 buah
Komputer		..................unit
Mesin fax		..................unit
Kendaraan dinas		1 unit
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku administrasi kependudukan	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data inventaris	Ada/~~tidak~~, ~~terisi/tidak~~
Buku data aparat	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan	Ada/tidak, terisi/~~tidak~~
Buku administrasi pajak dan retribusi	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku data tanah	~~Ada/tidak, terisi/~~tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat	~~Ada/tidak, terisi~~/tidak
Buku agenda ekspedisi	~~Ada/tidak, terisi/tidak~~
Buku profil desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~, Terisi/~~tidak~~
Buku data induk penduduk	~~Ada~~/tidak, terisi/~~tidak~~
Buku buku data mutasi penduduk	Ada/tidak, terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku registrasi pelayanan penduduk	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data penduduk sementara	~~Ada/tidak, terisi~~/tidak
Buku anggaran penerimaan	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan	~~Ada/tidak, terisi~~/tidak
Buku kas umum	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku kas pembantu penerimaan	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku data lembaga kemasyarakatan	~~Ada~~/tidak, terisi/~~tidak~~
…………………………….

Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD

Gedung Kantor	~~Ada~~/tidak
Ruangan Kerja	Ada/~~tidak~~
Balai BPD	~~Ada~~/Tidak
Kondisi	Baik,/~~rusak~~
Listrik	~~Ada~~/tidak
Air bersih	~~Ada~~/tidak
Telepon	~~Ada~~/tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik	................ buah
Jumlah meja	................ buah
Jumlah kursi	................ buah
Jumlah almari arsip	................ buah
Komputer	...........unit
Mesin fax	.............unit
…………………………
…………………………..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD	Ada/~~tidak~~
Buku administrasi kegiatan BPD	2 Jenis
Buku kegiatan BPD	~~Ada~~/tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa	Ada/~~tidak~~
.......................................
.......................................

Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan	~~Ada~~/tidak
Alat tulis kantor	~~Ada~~/tidak
Barang inventaris	~~Ada~~/tidak
Buku administrasi	.......... jenis
	~~Terisi~~/tidak
Jenis kegiatan	.................. jenis
Jumlah pengurus	..................orang
.............................
............................

PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN

Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK	~~Ada~~/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax	~~Ada~~/tidak
Mesin tik	~~Ada~~/tidak
Kardek	~~Ada~~/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan	3 jenis
Jumlah meja dan kursi	.................. unit
...............................................
...............................................
..............................................

LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri	~~Ada~~/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax	~~Ada~~/tidak
Mesin tik,	~~Ada~~/tidak
Kardek	~~Ada~~/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan	3 jenis
Jumlah meja dan kursi	.....................unit
Buku administrasi	1 Jenis
Jumlah kegiatan	2 Jenis
..........................

PKK	Ada/~~tidak~~
Gedung/kantor	~~Ada~~/tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris	~~Ada~~/tidak
Kepengurusan	Ada/~~tidak~~
	Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi PKK	Ada/~~tidak~~
	Jika ada, 2 jenis
Kegiatan	Ada/~~tidak~~
Jumlah kegiatan	5 jenis



Karang Taruna	Ada/~~tidak~~
Kepengurusan	Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi
Jumlah kegiatan	5 Jenis
..........................
RT	Ada/~~tidak~~
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku administrasi	...................Jenis
Jumlah kegiatan	....................Jenis

RW	~~Ada~~/tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku administrasi	...................Jenis
Jumlah Kegiatan	...................Jenis
.........................
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang	~~Ada~~ / tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku Administrasi	...................Jenis
Jumlah Kegiatan	...................Jenis

BUMDES	~~Ada~~/tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku Administrasi	...................Jenis
Jumlah Kegiatan	...................Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat	Ada/~~tidak~~
Kantor/gedung/menumpang	~~Ada~~/tidak
Kepengurusan	Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi
Jumlah kegiatan	..................Jenis
..........................	..................Jenis
..........................

Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya	Ada/tidak
..............................................	Ada/tidak
..............................................	Aktif/tidak

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada
.............................................	~~Ada~~/tidak
............................................	~~Aktif~~/tidak
............................................
.............................................
............................................

PRASARANA PERIBADATAN

Jumlah Masjid	2 buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola	12 buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan	................ buah
Jumlah Gereja Katholik	................ buah
Jumlah Wihara	................ buah
Jumlah Pura	................ buah
Jumlah Klenteng	................ buah

PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan sepak bola	................ buah
Lapangan bulu tangkis	................ buah
Meja pingpong	2 buah
Lapangan tenis	................ buah
Lapangan voli	................ buah
Lapangan golf	................ buah
Pacuan kuda	................ buah
Arum jeram	~~Ada~~/tidak
Lapangan basket	................ buah
Pusat kebugaran	................ buah
Gelanggang Remaja	~~Ada~~/tidak
............................	...........................

PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN
1. Prasarana Kesehatan

Rumah sakit umum	................ unit
Puskesmas	................ unit
Puskesmas pembantu	................ unit
Poliklinik/balai pengobatan	................ unit
Apotik	................ unit
Posyandu	4 unit
Toko obat	................ unit
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta	................ unit
Gudang menyimpan obat	................ unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter	................ unit
Rumah Bersalin	1 unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak	................ unit
Rumah Sakit Mata	................ unit
................................	........................
................................
................................

Sarana Kesehatan

Jumlah dokter umum	................ orang
Jumlah dokter gigi	................ orang
Jumlah dokter spesialis lainnya	................ orang
Jumlah paramedis	................ orang
Jumlah dukun bersalin terlatih	................ orang
Bidan	1 orang
Perawat	2 orang
Dukun pengobatan alternatif	6 orang
Jumlah dokter praktek	................ orang
Laboratorium kesehatan
.................................	.....................
.................................	.....................

PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Gedung Kampus PTS	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Gedung SMA/sederajat	Sewa........ buah	milik sendiri 1 buah
Gedung SMP/sederajat	Sewa........ buah	milik sendiri 1 buah
Gedung SD/sederajat	Sewa........ buah	milik sendiri 1 buah
Gedung TK	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Gedung Tempat Bermain Anak	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Jumlah Lembaga Pendidikan Agama	Sewa 1 buah	milik sendiri 3 buah
Jumlah perpustakaan keliling	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Perpustakaan desa/kelurahan	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Taman bacaan	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
.......................................	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
.......................................	Sewa........ buah	milik sendiri... buah

PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN	................unit
Diesel umum	................unit
Genset pribadi	40 unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa	5 Keluarga
Kayu bakar	700 Keluarga
Batu bara	......... Keluarga
Tanpa penerangan	......... Keluarga

PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata	...................buah
Hotel bintang 5	...................buah
Hotel bintang 4	...................buah
Hotel bintang 3	...................buah
Hotel bintang 2	...................buah
Hotel bintang 1	...................buah
Hotel melati	...................buah
Diskotik	...................buah
Bilyar	...................buah
Karaoke	...................buah
Museum	...................buah
Restoran	...................buah
Bioskop	...................buah
…………………………..	...................buah

PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat Pembuangan Sementara (TPS)	……. Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA)	.…….. Lokasi
Alat penghancur sampah//incinerator	~~Ada~~/tidak
Jumlah gerobak sampah	…….….. Unit
Jumlah tong sampah	.……….. Unit
Jumlah truck pengangkut sampah	………….Unit
Jumlah Satgas Kebersihan	…………..Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan	……………. Orang
Jumlah pemulung	……………. Orang
Tempat pengelolaan sampah	~~Ada~~/tidak
Pengelolaan sampah lingkungan/RT	~~Pemerintah/Swasta/~~Swadaya
Pengelola sampah lainnya	~~Ada~~/tidak

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN

B.1. TINGKATAN POTENSI

1. Potensi Umum	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
2. Potensi Sumber Daya Alam	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
3. Potensi Sumber Daya Manusia	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
4. Potensi Kelembagaan	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
5. Potensi Prasarana dan Sarana	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~

B.2. POTENSI PENGEMBANGAN

1) Potensi tanaman pangan	:	Sangat potensial/Potensial
	:	~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala		Penyakit dan hama tanaman
		......................................
		.......................................
		......................................
2) Potensi tanaman apotik hidup	:	~~Sangat potensial~~/Potensial
		~~Cukup/Kurang Potensial~~

Kendala	:	Kurangnya minat untuk mengelola pekarangan rumah

3) Potensi perkebunan	:	~~Sangat potensial~~/Potensial
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala	:	Kurangnya pengetahuan tentang pembudidayaan tanaman perkebunan

4) Potensi kehutanan	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		~~Cukup~~/Kurang Potensial

Kendala	:	Karena daerah pertanian


5) Potensi peternakan	:	Sangat potensial/~~Potensial~~
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala	:	Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang cara mengelola pakan ternak

6) Potensi perikanan	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		Cukup/~~Kurang Potensial~~
Kendala	:	Masyarakat kurang berminat karena adanya binatang liar seperti biak

7) Potensi pertambangan	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		~~Cukup~~/Kurang Potensial
Kendala	:	Kondisi sungai yang dalam

8) Potensi jasa dan perdagangan	:	~~Sangat potensial~~/Potensial
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala	:	Kurangnya modal dalam menjalankan usaha dagang

9) Potensi industry	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala	:	………………………………………… ………………………………………… ………………………………………..

10) Potensi Wisata		~~Sangat potensial/Potensial~~
		~~Cukup/~~Kurang Potensial
Kendala		Karena wilayah Desa Teko tidak mempunyai tempat yang cocok untuk di jadikan lokasi wisata

11) Potensi persawahan	:	~~Sangat potensial~~/Potensial
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala		Kurangnya pengetahuan bercocok tanam

12) Potensi Komditi Buah-buahan	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		Cukup/~~Kurang Potensial~~
Kendala		Kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya berkebun buah-buahan

B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan Persawahan	:	Indikator Unggulan:
		1. Padi
		2. Bawang
		…………………………………………
		…………………………………………
Desa/Kelurahan Perladangan	:	Indikator Unggulan:
		1. Jagung
		2. Ubi Jalar
	:
Desa/Kelurahan Perkebunan	:	Indikator Unggulan:
		Kelapa
		Pisang
	:	…………………………………………
Desa/Kelurahan Peternakan	:	Indikator Unggulan:
		Sapi
		…………………………………………
	:	…………………………………………
		…………………………………………
Desa/Kelurahan Nelayan	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
	:	…………………………………………

Desa/Kelurahan Pertambangan	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
	:	…………………………………………
Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil	:	Indikator Unggulan:
		1. Kerajinan Kursi dari Bambu
		…………………………………………
	:	…………………………………………

Desa/Kelurahan Industri Sedang dan Besar	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
	:	…………………………………………

Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
		…………………………………………
Desa/Kelurahan Pariwisata	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
		…………………………………………
		…………………………………………

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN

DESA DAN KELURAHAN

PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
Jumlah Penduduk

Jumlah	Jenis Kelamin
	Laki-laki	Perempuan
Jumlah penduduk tahun ini	639 orang	924 orang
Jumlah penduduk tahun lalu	727 orang	756 orang
Persentase perkembangan	…………..%	…………..%

Jumlah Keluarga

Jumlah	KK Laki-laki	KK Perempuan	Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga tahun ini	1012 KK	153 KK	1. 165KK
Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu	992 KK	142 KK	1. 134 KK
Persentase Perkembangan	.......%	.........%	...........%

EKONOMI MASYARAKAT

Pengangguran

1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun)	910 orang
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja	347 orang
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga	646 orang
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh	276 orang
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu	1.022orang
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja	.... orang
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja	.... orang

Kesejahteraan Keluarga

1	Jumlah keluarga prasejahtera	227 keluarga
2	Jumlah keluarga sejahtera 1	418 keluarga
3	Jumlah keluarga sejahtera 2	326 keluarga
4	Jumlah keluarga sejahtera 3	147 keluarga
5	Jumlah keluarga sejahtera 3 plus	16 keluarga
6	Total jumlah kepala keluarga	1.134 keluarga

PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO

A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.1.Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini	65 ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. 910.000.000,-
3. Biaya pemupukan	Rp. 227.000.000.-
4. Biaya bibit	Rp. 168.000.000,-
5. Biaya obat	Rp. 137.000.000,-
6. Biaya lainnya	Rp. 6.500.000,-

A.2. Tanaman Jagung
1. Luas tanaman tahun ini	20 ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. 240.000.000,-
3. Biaya pemupukan	Rp. 39.000.000,-
4. Biaya bibit	Rp. 25.000.000,-
5. Biaya obat	Rp. 12.750.000,-
6. Biaya lainnya	Rp. 2.400.000,-

A.3. Tanaman Kedelai	....................... ha
1. Luas tanaman tahun ini	Rp. .....................
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.4. Tanaman Bawang Putih
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.5. Tanaman Bawang Merah
1. Luas tanaman tahun ini	13 ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. 234.000.000,-
3. Biaya pemupukan	Rp. 12.500.000,-
4. Biaya bibit	Rp. 24.000.000,-
5. Biaya obat	Rp. 39.000.000,-
6. Biaya lainnya	Rp. 2.340.000,-

A.6. Tanaman Ubi-ubian
1. Luas tanaman tahun ini	1,25 ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. 16.000.000,-
3. Biaya pemupukan	Rp. 3.500.000,-
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	Rp. 6.700.000,-

A.7. Tanaman Buah-buahan
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.8. Tanaman Sayur-sayuran
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.9. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.10. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................


B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
..........................................................
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.......................................................
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.......................................................
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
......................................................
B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.......................................................
B.14. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
B.16. ..........................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.......................................................
B.17. ..............................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
B.18. .......................................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini	Rp. 2.940.000.000
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. 830.000.000
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. 5.000.000
Jumlah total ternak tahun ini	10,978 ekor

D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi	Rp. 12.000.000
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. 7.000.000
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. 500.000
Total biaya antara yang dihabiskan	RP. ............
Total jumlah jenis usaha perikanan	2 jenis

E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN
Total nilai produksi tahun ini	Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. ............
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada	.......................jenis
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi	Rp. 1.000.000
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. 400.000
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. 100.000
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp. ...................
Total jenis kerajinan rumah tangga	10 jenis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri yang ada	....................jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri pangan	....................jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri minyak & gas
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri non migas	....................jenis
G.6. INDUSTRI .........................
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri	....................jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp. .....................
............................................................	Rp. .....................
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi	Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan yang ada	Rp. .....................
Total jumlah jenis perdagangan besar	Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................
Total biaya antara lainnya	Rp. .....................
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran	....................jenis
Total nilai transaksi	Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan eceran	Rp. .....................
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada	................ unit
Jumlah Total Pendapatan	Rp. ...................
Jumlah total biaya pemeliharaan	Rp. ...................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan	Rp. ..................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh	Rp. .....................
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi	................unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan	Rp. .....................
Biaya antara lainnya	Rp. .....................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh	Rp. .....................

J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini	................ unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan	Rp. .....................
Total nilai bangunan yang ada	Rp. .....................
Biaya antara lainnya	Rp. .....................

K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan	Rp. .....................
Jumlah nilai transaksi perbankan	Rp. .....................
Jumlah biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................

K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank
Jumlah lembaga keuangan bukan bank	................ unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank	................ jenis
Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................

K.3. Subsektor Sewa Bangunan
Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah	................ unit
Total nilai persewaan yang dicapai	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................
Biaya lainnya	Rp. .....................

K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
Jumlah perusahaan jasa	.............jenis
Nilai transaksi perusahaan jasa	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................
Biaya lainnya	Rp. .....................

L. SEKTOR JASA-JASA
L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat	................ unit
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan	Rp. .....................

L.2. Subsektor jasa swasta
Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat	.............jenis
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................

L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi	....................jenis
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	.............jenis
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	Rp. .....................
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI
M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan	3 jenis
Jumlah total kendaraan angkutan	47 unit
Nilai total transaksi pengangkutan	Rp. .....................
Nilai total biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................

M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan
Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir	..........................jenis
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang angkutan	Rp. ......................
Nilai biaya antara yang dikeluarkan	Rp. …………………

M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya	...............jenis
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang ada	Rp. .....................
Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang dicapai	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM
N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik	................jenis
Jumlah nilai produksi listrik	Rp. .....................
Jumlah total nilai transaksi	Rp. .....................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

N.2. Subsektor Gas
Jumlah kegiatan penyediaan gas	..............jenis
Nilai aset produksi gas	Rp. .....................
Nilai transaksi	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

N.3. Subsektor Air Minum
Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum	...................jenis
Nilai aset penyediaan air minum	Rp. .....................
Nilai produksi air minum	Rp. .....................
Nilai transaksi air minum	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)	Rp. .......................

PENDAPATAN PERKAPITA

Pendapatan perkapita menurut sektor usaha

A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani	627 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani	1.315 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani	428 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani	870 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian	Rp.5.500.000,-

A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan	125 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan	315 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan	105 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan	20 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan	Rp.4.250.000,-

A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan	227 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan	525 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan	126 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan	328 orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan	Rp.7.500.000,-

A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan	......... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan	...............orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan	..........Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan	.............orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan	Rp....................

A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin	..........Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin	...............orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin	.........Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin	...............orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin	Rp....................

A.6. PERTAMBANGAN
1. jumlah rumah tangga pertambangan	....... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan	................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan	..........Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan	................... orang

5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan	Rp.........................

A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan	..............keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan	................ orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan	.............. keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan	..................orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan	Rp.................

A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR
1. Jumlah rumah tangga perkebunan	.............Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga Perkebunan	..................orang
3. Jumlah rumah tangga buruh industri	........... Keluarga
4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh Industri	..................orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri	Rp.........................

A.9. JASA DAN PERDAGANGAN
1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan	.............Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan	..................orang
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan	.............Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan	..................orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan	Rp.........................

PENDAPATAN RIIL KELUARGA

Jumlah Kepala Keluarga	......................KK
Jumlah Anggota Keluarga	....................orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga	Rp........................
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja	Rp........................
Jumlah Total Pendapatan Keluarga	Rp........................
Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga	Rp........................

STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR

1. Sektor Pertanian
Petani	............... orang
Buruh tani	................ orang
Pemilik usaha pertanian	................. orang
.................
2. Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan
Karyawan Perusahaan Perkebunan	................. orang
Pemilik usaha Perkebunan	................ orang

3. Sektor Peternakan

Buruh usaha peternakan	............... orang
Pemilik usaha peternakan	................. orang
4. Sektor Perikanan
Nelayan	.............. orang
Pemilik usaha perikanan	................ orang
Buruh usaha perikanan	................ orang
.................	................ orang

5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan	............... orang
Buruh usaha pengolahan hasil hutan	.............. orang
Pengumpul hasil hutan	................. orang
............................	............... orang
................................	................ orang
.................................	................. orang
..................................	................ orang
	................. orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan	............... orang
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar	............... orang
Buruh usaha pertambangan	................ orang
.....................	................. orang
..........................	................ orang
.........................	................ orang
	.............. orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir	............... orang
Tukang batu	............... orang
Tukang kayu	................. orang
Tukang sumur	.............. orang
Pemulung	................. orang
Tukang jahit	................. orang
Tukang kue	..................orang
Tukang anyaman	................. orang
Tukang rias	..................orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya	............. orang
................................	................. orang
................................	................. orang
................................	................. orang
8. Sektor Industri Menengah dan Besar

Karyawan perusahaan swasta	...................... orang
Karyawan perusahaan pemerintah	...................... orang
Pemilik perusahaan	...................... orang
......................	...................... orang
..........................	...................... orang
9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi	...................... orang
Buruh jasa perdagangan hasil bumi	...................... orang
…………………......
...........................
...........................
...........................
...........................
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan	47 orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan	50 orang
Pemilik usaha informasi dan komunikasi	...................... orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi	...................... orang
Kontraktor	.......................orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata	1 orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata	5 orang
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya	.......................orang
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya	.......................orang
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
Pegawai Negeri Sipil	33 orang
TNI	......................orang
POLRI	...................... orang
Dokter swasta	...................... orang
Bidan swasta	1 orang
Perawat swasta	1 orang
Dukun/paranormal/supranatural	2 orang
Jasa pengobatan alternatif	5 orang
Dosen swasta	2 orang
Guru swasta	51 orang
Pensiunan TNI/POLRI	...................... orang
Pensiunan PNS	4 orang
Pensiunan swasta	...................... orang
Pengacara	...................... orang
Notaris	...................... orang
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis	...................... orang
Seniman/artis	...................... orang
Pembantu rumah tangga	...................... orang
Sopir	20 orang
Buruh migran perempuan	...................... orang
Buruh migran laki-laki	...................... orang
Usaha jasa pengerah tenaga kerja	...................... orang
Wiraswasta lainnya	97 orang
Tidak mempunyai matapencaharian tetap	...................... orang
Jasa penyewaan peralatan pesta	...................... orang
..................................

PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT

A. ASET TANAH
Tidak memiliki tanah	2080 orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha	60 orang
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha	441 orang
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha	90 orang
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha	141 orang
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha	130 orang
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha	121 orang
Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha	150 orang
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha	80 orang
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha	60 orang
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha	45 orang
memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha	................... orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha	................... orang
Jumlah total penduduk	3,390 orang

B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM
Memiliki ojek	30 orang- 30 unit
Memiliki becak	... orang-.... unit
Meimliki cidemo/andong/dokar	10 orang-10 unit
Memiliki kapal motor	... orang-....unit
Memiliki bus	... orang-....unit
Memiliki mini bus	2 orang- 2 unit
Memiliki helikopter dan atau pesawat	... orang-....unit
.....................	... orang-....unit
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi	3 orang
Memiliki traktor	8 orang
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian	............... orang
Memiliki kapal penangkap ikan	............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan	............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan	............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan	............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil hutan	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas	............... orang


D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok	718 Rumah
Kayu	2 Rumah
Bambu	381 Rumah
Tanah liat	............. Rumah
Pelepah kelapa/lontar/gebang	............. Rumah
Dedaunan	............. Rumah
..................	............. Rumah
RUMAH MENURUT LANTAI	227 Rumah
Keramik	522 Rumah
Semen	1 Rumah
Kayu	302 Rumah
Tanah	............. Rumah
........................	............. Rumah
	............. Rumah
RUMAH MENURUT ATAP	............. Rumah
Genteng	932 Rumah
Seng	............. Rumah
Asbes	89 Rumah
Beton	4 Rumah
Bambu	............. Rumah
Kayu	............. Rumah
Daun lontar/gebang/enau	............. Rumah
Daun ilalang	76 Rumah
............................	............. Rumah

PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya	712 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya	255 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya	7 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal barang	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki helikopter	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak besar	892 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil	181 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian	112 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank	887 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga	........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito	........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah	156 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan	........ Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradicional	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan	........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi	........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan	........ Keluarga
...................................	........ Keluarga
	........ Keluarga
Jumlah Keluarga seluruhnya	3206 Keluarga

PENDIDIKAN MASYARAKAT

Tingkat Pendidikan Penduduk

Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin	.......... orang
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak	82 orang
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat	1,37 orang
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat	547 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat	89 orang
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat	493 orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat	87 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat	5 orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat	150 orang
Jumlah penduduk sedang D-1	.......... orang
Jumlah penduduk tamat D-1	.......... orang
Jumlah penduduk sedang D-2	.......... orang
Jumlah penduduk tamat D-2	81 orang
Jumlah penduduk sedang D-3	.......... orang
Jumlah penduduk tamat D-3	.......... orang
Jumlah penduduk sedang S-1	26 orang
Jumlah penduduk tamat S-1	81 orang
Jumlah penduduk sedang S-2	.......... orang
Jumlah penduduk tamat S-2	1 orang
Jumlah penduduk tamat S-3	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB A	.......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB A	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB B	.......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB B	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB C	.......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB C	.......... orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental	.......... orang
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100%	0 %
% Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100%	0 %

Wajib belajar 9 tahun

1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun	900 orang
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah	895 orang
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah	5 orang

Rasio Guru dan Murid

1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak	7 orang
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak	90 orang
3. Jumlah Guru SD dan sederajat	30 orang
4. Jumlah siswa SD dan sederajat	109 orang
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat	17 orang
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat	63 orang
7. Jumlah Guru SLTA/sederajat	15 orang
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat	52 orang
9. Jumlah siswa SLB	…........... orang
10. Jumlah guru SLB	…........... orang

Kelembagaan Pendidikan Masyarakat

Jumlah perpustakaan desa/kelurahan	..................unit
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan	..................unit
Jumlah perpustakaan keliling	..................unit
Jumlah sanggar belajar	..................unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah	...........kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A	4 kelompok
Jumlah peserta ujian Paket A	40 orang
Jumlah kelompok belajar Paket B	..........kelompok
Jumlah Peserta ujian Paket B	................orang
Jumlah kelompok belajar Paket C	..........kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C	...............orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan	...................unit
Jumlah peserta kursus keterampilan	................orang

KESEHATAN MASYARAKAT

Kualitas Ibu Hamil

Jumlah ibu hamil	45 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu	45 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas	...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit	...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek	...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek	...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih	...................... orang
Jumlah kematian ibu hamil	...................... orang
Jumlah ibu hamil melahirkan	...................... orang
Jumlah ibu nifas	15 orang
Jumlah kematian ibu nifas	...................... orang
Jumlah ibu nifas hidup	15 orang

Kualitas Bayi

Jumlah keguguran kandungan	...................... orang
Jumlah bayi lahir	...................... orang
Jumlah bayi lahir mati	...................... orang
Jumlah bayi lahir hidup	...................... orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan	...................... orang
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan	12 orang
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg	...................... orang
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental	...................... orang

Kualitas Persalinan

Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum	...........................unit
Tempat persalinan Rumah Bersalin	...........................unit
Tempat persalinan Puskesmas	...........................unit
Tempat persalinan Polindes	1 unit
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak	...........................unit
Tempat persalinan rumah praktek bidan	...........................unit
Tempat praktek dokter	...........................unit
Rumah dukun	...........................unit
Rumah sendiri	...........................unit

Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter	.....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong bidan	27 tindakan
Jumlah persalinan ditolong perawat	.....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin	.....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong keluarga	.....................tindakan

Cakupan Imunisasi

Jumlah Bayi usia 2 bulan	10 orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1	10 orang
Jumlah bayi usia 3 bulan	9 orang
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2	9 orang
Jumlah bayi usia 4 bulan	6 orang
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3	6 orang
Jumlah bayi 9 bulan	12 orang
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak	12 orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar	37 orang

E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB

Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun	345 orang
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun	865 orang
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun	..................orang
Jumlah pasangan usia subur	1.215 pasangan

Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB	15 orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik	15 orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral	...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom	...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil	...................orang
Jumlah pengguna metode vasektomi	...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi	...................orang
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah	...................orang
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional	...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode ..................	...................orang
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB	...................orang

Wabah Penyakit

MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

KOLERA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

POLIO
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

KELAPARAN
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

…………………………
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

Angka Harapan Hidup

Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan	60 Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota	55 Tahun
Angka Harapan Hidup Provinsi	55 Tahun
Angka harapan Hidup Nasional	55 Tahun
............................

Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih

1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali	1.134 keluarga
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM	......... keluarga
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan	......... keluarga
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa	......... keluarga
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran	......... keluarga
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum	......... keluarga
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai	......... keluarga
8. Jumlah keluarga menggunakan embung	......... keluarga
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air	......... keluarga
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut	......... keluarga
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas	......... keluarga

Total jumlah keluarga	1.134 keluarga

Perilaku hidup bersih dan sehat

Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat	134 keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan	1000 keluarga
Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan	415 keluarga
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum	........keluarga

Pola makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali	~~Ada~~/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali	~~Ada~~/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali	Ada/~~tidak~~
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali	~~Ada~~/tidak
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali	~~Ada~~/tidak

Kebiasaan berobat bila sakit
Dukun Terlatih	~~Tak ada/sedikit/banyak~~
Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu	~~Tak ada~~/sedikit/~~banyak~~
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif	~~Tak ada~~/sedikit/~~banyak~~
Paranormal	~~Tak ada/sedikit/banyak~~
Obat tradisional dari keluarga sendiri	~~Tak ada~~/sedikit/~~banyak~~
Tidak diobati	~~Tak ada/sedikit/banyak~~

Status Gizi Balita

Jumlah Balita	37 orang
Jumlah Balita bergizi buruk	......................orang
Jumlah Balita bergizi baik	37 orang
Jumlah Balita bergizi kurang	......................orang
Jumlha Balita bergizi lebih	......................orang

Jumlah Penderita Sakit tahun ini

Jumlah penyakit	Jumlah penderita	Di rawat di
Jantung	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Lever	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Paru-paru	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Kanker	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Stroke	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Diabetes Melitus	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Ginjal	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Malaria	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Lepra/Kusta	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
HIV/AIDS	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Gila/stress	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
TBC	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
ISPA	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Asma	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
………………………..	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas

Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat

Jumlah MCK Umum	..........unit
Jumlah Posyandu	4 unit
Jumlah kader Posyandu aktif	16 orang
Jumlah pembina Posyandu	1 orang
Jumlah Dasawisma	.......... Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif	...........orang
Jumlah kader bina keluarga balita aktif	....orang
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif	....orang
Buku rencana kegiatan Posyandu	Diisi/~~tidak~~
Buku data pengunjung Posyandu	Diisi/ ~~tidak~~
Buku kegiatan pelayanan Posyandu	Diisi/ ~~tidak~~
Buku administrasi Posyandu lainnya	7 jenis
Jumlah kegiatan Posyandu	7 jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya	…………orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis	………jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN	……………jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan	………jenis
..................................................................	……………jenis

KEAMANAN DAN KETERTIBAN

Konflik SARA

Kasus konflik pada tahun ini	...............kasus
Kasus konflik SARA pada tahun ini	...............kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga	...............kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW	...............kasus
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli	...............kasus
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain	...............kasus
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah	...............kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah	Rp....................
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah	...............orang
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan	…..….....orang
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan	…..….....orang
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah	...............orang
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	................kasus
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	...............orang
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	Rp....................
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara	.................buah
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara	...............rumah
Jumlah korban luka akibat konflik Sara	................orang
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara	................orang
Jumlah janda akibat konflik Sara	................orang
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara	................orang
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum	................orang

Perkelahian

Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini	......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa	......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah	......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material	......................kasus
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum	.....................orang

Pencurian

Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini	........ kasus
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat	........ kasus
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat	........ kasus
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api	........ kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum	........ orang

Penjarahan dan Penyerobotan Tanah

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat	................ kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat	................ kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat	................ kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum	................ orang

Perjudian, Penipuan dan Penggelapan

Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi	........... orang
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini	........... orang
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan	........... orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang	........... orang

Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras	................ buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras	................ orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras	................ kasus
Jumlah pengedar Narkoba	................ orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba	................ orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba	................ kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba	................ kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum	................ orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum	................ orang

Prostitusi

Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat	................ orang
Lokalisasi prostitusi	~~Ada~~/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll)	................ buah
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi	...............kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi	............kali/.........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi	............kali/........

Pembunuhan

Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini	................ orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat	................ kasus
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat	................ kasus
Jumlah kasus bunuh diri	.................kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum	.................kasus

Penculikan

Jumlah kasus penculikan	................ kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat	................ kasus
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat	................ kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum	................ kasus

Kejahatan seksual

Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini	................ kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini	................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara	................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat	................ kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks	....................unit

Masalah Kesejahteraan Sosial

Jumlah gelandangan	............orang
Jumlah pengemis jalanan	............orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar	............orang
Jumlah manusia lanjut usia terlantar	............orang
Jumlah orang gila/stress/cacat mental	............orang
Jumlah orang cacat fisik	............orang
Jumlah orang kelainan kulit	............orang
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan	............orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh	...............unit
Jumlah panti jompo	...............unit
Jumlah panti asuhan anak	...............unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan	...............unit
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota	............orang
Jumlah penghuni bantaran sungai	............orang
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api	............orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya	............orang
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif	............orang
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun	............orang
Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun	............orang
Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun	..........orang
Jumlah janda	............orang
Jumlah duda	............orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran	............orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat	............orang


Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat	..........orang
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat	............orang
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang	............orang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga	............orang
Jumlah penduduk eks NAPI	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor	..........orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan	............orang
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus	............orang
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh	............orang
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk	............orang
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman	..........orang

Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri	......kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami	......kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak	......kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua	......kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya	......kasus

Teror dan Intimidasi

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan	…..............kasus
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan	…..............kasus
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk	…..............kasus
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini	…..............kasus
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat	…..............kasus
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal	…..............kasus

Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta

Organisasi Siskamling	Ada/~~tidak~~
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat	~~Ada~~/tidak
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda	18 RT
Jumlah anggota Hansip dan Linmas	.......... orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda	Ada/~~tidak~~
Buku anggota Hansip dan Linmas	………jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta	……unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah	…kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan	4 Pos

KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT

Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara

Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara	... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara	...kegiatan
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika	...jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika	...kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya	.... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya	.... kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri	....kasus
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi	.......orang
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi	....orang
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan	...kasus
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga	....kasus
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini	...kasus
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan	....
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini	....kasus
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara	...kasus
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini	...kasus
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi.	...kasus
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya	.........kasus
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah	.........kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan	........kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain	.........kasus

Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi

Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan	.... jenis
Jumlah Wajib Pajak	315 orang
Target PBB	Rp.11.975.000
Realisasi PBB	60 %
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB	....tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan	.... jenis
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan	... orang
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan	Rp...................
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan	...%
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan	27 jenis
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan	Rp.27.800.000
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan	10 %
Jumlah kasus pungutan liar	.....kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar	..... kasus
.................

Partisipasi Politik

Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum

Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih	2.308 orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu	1.750 orang
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik	...........orang
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini	...........partai
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini	...partai
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan	1 orang
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu	1 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil	1.750 pemilih

Pemilihan Kepala Daerah

Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih	2.308 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu	1.750 pemilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu	.....pemilih

Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan

Penentuan Jabatan Kepala Desa	1. Dipilih Masyarakat secara langsung
	2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
	3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
	4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat

Penentuan Sekretaris Desa	. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
	2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota
	3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota

Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun	1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat
	. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
	3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain

Masa jabatan Kepala Desa	6 tahun

Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan	1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota
	. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung

Pemilihan BPD

Jumlah anggota BPD	6 orang
Penentuan anggota BPD	. Dipilih masyarakat secara langsung
	2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat
	3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla
	4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota

Pimpinan BPD	Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung
	2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat
	3. Ditunjuk Camat
	4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja BPD	Ada/~~tidak~~
Anggaran untuk BPD	Ada/~~tidak~~
Produk keputusan BPD tahun ini	Peraturan Desa
	2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali
	3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah
	4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
	5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.... kali
	6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa ... kali
	7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa.... kali

Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan

Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~
Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD	Perdes
	2. Keputusan Kepala Desa
	3. Keputusan Camat
	4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan	5 unit organisasi

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan/LKK	Keputusan Lurah
	2. Keputusan Camat
	3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan kelurahan	5 unit organisasi

Pemilihan pengurus LKD/LKK	1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
	3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya	1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK
	Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
	4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK	Aktif/~~tidak~~
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK	5 kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK	Aktif /~~tidak~~
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK	1 kegiatan
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK	Ada/~~tidak~~
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya	Ada/~~tidak~~
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK	Ada/~~tidak~~
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD	~~Memadai~~/kurang memadai
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK	70 %
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK	Ada dan terisi
	2. Tidak ada atau belum terisi semuanya
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK	Berfungsi/~~tidak~~

PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN

Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan

Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan	5 kali
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan	100 %
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan	65 %
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan kelurahan	35 %
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan	100 %
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif	Ya/~~tidak~~
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan	Ya/~~tidak~~
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif	Ya/~~tidak~~
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan	100 %
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa	100 %
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan	100 %
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel	...............kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K)	Ada/~~tidak~~
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K)	Ada/~~tidak~~
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi	57 kegiatan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang	...............kegiatan

Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan

Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang	30 %
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota	30 %
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa	1 kegiatan
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah	………......kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang	100 %

Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan	100 %
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan	100 %
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat	25 %
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada	Ada/~~tidak~~
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya.	Ada/~~tidak~~
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah	…. Kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan	….kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum	….kasus
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan	…. Jenis
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan	1 kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota	1 kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi	……….….kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN	…………..kegiatan

Semangat Kegotongroyongan Penduduk

Jumlah kelompok arisan	1 buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh	.........orang
Ada tidaknya dana sehat	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa	Ada/~~tidak~~
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana	Ada/~~tidak~~
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong	Ada/~~tidak~~

Adat Istiadat

Adat istiadat dalam perkawinan	Aktif/~~tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam kelahiran anak	Aktif/~~tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam upacara kematian	Aktif/~~tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan	~~Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam tanah pertanian	Aktif/~~tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai	~~Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga	~~Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam	~~Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya	~~Aktif/tidak/pernah ada Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar	~~Aktif/tidak/pernah ada~~

Sikap Dan Mental Masyarakat

Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan	..............jenis
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar	........jenis
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah	~~Ada~~/tidak
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah	~~Ada~~/tidak
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal	Ya/tidak
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga	...........jenis
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga	...........jenis
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya.	.....kasus
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	.....kasus
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	.....kasus
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	......kasus
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan	Ya/tidak
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan	Ya/~~tidak~~
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat	Ya/tidak
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri	Ya/tidak
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain	Ya/tidak
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas	Ya/~~tidak~~
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi	Ya/tidak
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan	Ya/tidak
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan	Ya/tidak
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain	~~Tinggi~~/rendah
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain	~~Tinggi~~/rendah
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota	Ya/~~tidak~~
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya	Ya/~~tidak~~
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak	~~Tinggi~~/sedang
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan	~~Tinggi~~/sedang/~~rendah~~
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen	~~Tinggi/sedang~~/rendah
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu	~~Tinggi/sedang~~/rendah
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah	~~Tinggi/sedang~~/rendah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan	~~Sering~~/jarang
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan	Tinggi/~~sedang/rendah~~
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya	Ya/tidak
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat	~~Tinggi/sedang~~/rendah

LEMBAGA KEMASYARAKATAN

A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN

Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK

Ada/~~tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Jumlah kegiatan

5 Jenis

Buku administrasi lembaga kemasyarakatan

5 jenis- Terisi/~~tidak~~

Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan

5 Organisasi

B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN

1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

5 Jenis

Jumlah kegiatan

5 Jenis

2. PKK

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

12 Jenis

Jumlah kegiatan

3 Jenis

Kelengkapan organisasi Dasawisma

Lengkap/~~tidak~~

Kelengkapan organisasi Pokja

Lengkap/~~tidak~~

3. Karang Taruna

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

3 Jenis

Jumlah kegiatan

2 Jenis

4. RT

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah kegiatan

........................Jenis

5. RW

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

.......................Jenis

Jumlah Kegiatan

......................Jenis

6. Lembaga adat

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah Kegiatan

.......................Jenis

7. BUMDES

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah Kegiatan

........................Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah kegiatan

.......................Jenis

9. Posyandu

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

10 Jenis

Jumlah kegiatan

1 Jenis

10. Kelompok Tani/Nelayan

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

.......................Jenis

Jumlah kegiatan

.......................Jenis

11. Organisasi Perempuan

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah kegiatan

........................Jenis

12. Organisasi Pemuda

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

3 Jenis

Jumlah kegiatan

2 Jenis

13. Organisasi profesi	~~Ada/Tidak~~
Kepengurusan	~~Aktif/tidak~~
Buku administrasi	........................Jenis ........................Jenis
Jumlah kegiatan

14. Organisasi Bapak	~~Ada~~/Tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak ........................Jenis
Buku administrasi	~~Aktif~~/tidak ........................Jenis
Jumlah kegiatan	........................Jenis

15. Kelompok Gotong Royong	~~Ada~~/Tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku administrasi	........................Jenis
Jumlah kegiatan	........................Jenis

16. Posyantekdes	~~Ada~~/tidak - ~~Aktif~~/tidak

17. Organisasi Keagamaan	Ada/~~tidak~~ - Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi	1 Jenis
Jumlah kegiatan	5 Jenis
18. .................................................	~~Ada~~/Tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku administrasi	........................Jenis
Jumlah kegiatan	........................Jenis

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa	Peraturan Desa/~~tidak~~

Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan

Peraturan Daerah/~~tidak~~

Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan

~~Peraturan Desa~~/ Peraturan Daerah

PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN

APB-Desa dan Anggaran Kelurahan

Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini	Rp..................
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota	Rp.... ..............
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota	Rp. .................
Bantuan Pemerintah Provinsi	Rp...................
Bantuan Pemerintah Pusat	Rp.... ..............
Pendapatan Asli Desa	Rp ..................
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan	Rp...................
Alokasi Dana Desa	Rp...................
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan	Rp...................
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat	Rp...................
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan	Rp.... ..............
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai	Rp.... ..............

Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah

Penyampaian laporan keterangan pertanggungan laporan Kepala Desa laporan BPD	Ada/~~tidak~~
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah laporan masyarakat	.............. jenis
Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa	~~Diterima/ditolak~~
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota	~~Diterima/direvisi~~
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat	.................. jenis
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah	................ kasus
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah	.................kasus

Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor	Ada/~~tidak~~- Kondisi baik/~~rusak~~
Jumlah ruang kerja	8 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya	Ada/~~tidak- Kondisi baik/rusak~~
Listrik	~~Ada~~/tidak
Air bersih	~~Ada~~/tidak
Telepon	~~Ada~~/tidak

1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik	1 buah
Jumlah meja	5 buah
Jumlah kursi	55 buah
Jumlah almari arsip	2 buah
Komputer	....................................unit
Mesin fax	....................................unit
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa	1 unit
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Perangkat Desa/Kelurahan	Lengkap/~~tidak~~
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak~~
Struktur organisasi	Ada/~~tidak~~
Kartu uraian tugas	Ada/~~tidak~~

1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan	Ada/~~tidak-Diolah/tidak~~
Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku administrasi kependudukan	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data inventaris	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data aparat	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku administrasi pajak dan retribusi	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data tanah	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku laporan pengaduan masyarakat	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku agenda ekspedisi	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku profil desa/kelurahan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data induk penduduk	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku buku data mutasi penduduk	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku registrasi pelayanan penduduk	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data penduduk sementara	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku anggaran penerimaan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku kas umum	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku kas pembantu penerimaan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data lembaga kemasyarakatan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku rencana pembangunan jangka menengah desa	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku kader pemberdayaan masyarakat	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~
Buku kegiatan pembangunan	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~
Buku inventaris proyek	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~

Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~

Loket pelayanan	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~

Kotak Pengaduan Masyarakat	~~Ada/tidak- Terisi/tidak~~

Papan informasi pelayanan	~~Ada/tidak- Terisi/tidak~~

Laporan kinerja tahunan	~~Ada~~/tidak
Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa	~~Ada~~/tidak
…………………………………………………	................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD

Gedung Kantor		Ada/~~tidak~~
Ruangan Kerja		Ada/~~tidak~~-Kondisi baik/~~rusak~~
Listrik		~~Ada~~/tidak
Air bersih		~~Ada~~/tidak
Telepon		~~Ada~~/tidak

2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik		......................... buah
Jumlah meja		......................... buah
Jumlah kursi		.......................... buah
Jumlah almari arsip		1 buah
Komputer		.......................... buah
Mesin fax		.......................... buah

2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD		~~Ada/tidak- Terisi~~/tidak
Buku agenda BPD		..........jenis- Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD		~~Ada/tidak- Terisi~~/tidak
Buku Sekretariat BPD		~~Ada/tidak- Terisi~~/tidak
Buku Data Keputusan BPD		~~Ada/tidak- Terisi~~/tidak
............................		~~Terisi~~/tidak

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor atau Balai Pertemuan	Ada/~~Tidak-Kondisi baik/rusak~~
Alat tulis kantor	Aktif/~~tidak~~
Barang inventaris	1 Jenis
Buku administrasi	4 Jenis
Jenis kegiatan	1 jenis
Jumlah pengurus	4 orang
Jumlah ruang kerja	1 Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya	~~Ada~~/Tidak- ~~Kondisi baik/rusak~~
Listrik	~~Ada~~/tidak
Air bersih	~~Ada~~/tidak
Telepon	~~Ada~~/tidak

3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik	............................. buah
Jumlah meja	............................. buah
Jumlah kursi	............................. buah
Jumlah almari arsip	............................. buah
Komputer	............................. buah
Mesin fax	............................. buah

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa

dan Kelurahan

Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan	Ada/~~tidak~~
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah	Ada/~~tidak~~
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD	Ada/~~tidak~~
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing	Ada/~~tidak~~
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan	....... kegiatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan	....... kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan	........kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN	............. jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan	............... kali
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing	............... kali

Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan

Kelurahan

Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke desa/kelurahan	~~Ada~~/tidak
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah	~~Ada~~/tidak
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi	............. kegiatan
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan	.................... jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan	.................jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan	................jenis
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat	~~Ada~~/tidak-..............jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing	~~Ada~~/tidak-.........kasus
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan	~~Ada~~/tidak-.........jenis

Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan

Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa	Ada/tidak-.........jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa	Ada/tidak-.........jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa	Ada/tidak-.........jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah.	Ada/tidak-.........jenis
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa	Ada/tidak-.........jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah	Ada/tidak-.........jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing	~~Ada~~/tidak-.........kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah	~~Ada~~/tidak-.........kali
.............................	.................

Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan

Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan kepala desa	Ada/tidak 2 kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~ 1 kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan	Ada/~~tidak~~ 3 kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa	~~Ada~~/tidak-.......kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-undangan	~~Ada~~/tidak-.......kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum	Ada/~~tidak~~-.......kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.	Ada/~~tidak~~-.......kali
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat	~~Ada~~/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya	~~Ada~~/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan.	~~Ada~~/tidak-.......kali
.........................................
.........................................
...........................................
.............................................

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Laju Perkembangan Tahunan	:	~~Cepat~~/Berkembang/~~Lamban/Kurang~~
2. Masalah yang dihadapi	:

………………………………………………………………………………………………...

3. Indikasi program tahun depan

………………………………………………………………………………………………...

……………

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 12 TAHUN 2007

TANGGAL : 12 MARET 2007

LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Teko

Kecamatan : Pringgabaya

Kabupaten/Kota : Lombok Timur

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Bulan : Februari

Tahun : 2014

DIREKTORAT JENDERAL

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

2009

LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa : Teko

Kecamatan : Pringgabaya

Kabupaten/Kota : Lombok Timur

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Bulan : Februari

Tahun : 2014

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN

Laporan dari setiap Kepala Dusun (KADUS)
Laporan dari para Kader Posyandu
Laporan dari Bidan Desa
.......................................................................................................
........................................................................................................

Kepala Desa Teko,

MUHAMMAD AMIN, SE

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN

POTENSI SUMBER DAYA ALAM

POTENSI UMUM

a. Batas Wilayah

Batas	Desa/kelurahan	Kecamatan

Sebelah utara	Apitaik	Pringgabaya
Sebelah selatan	Tirtanadi	Pringgabaya
Sebelah timur	Anggaraksa	Pringgabaya
Sebelah barat	Tanak Gadang	Pringgabaya

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas	Dasar Hukum	Peta Wilayah

~~Sudah ada~~/belum ada	Perdes Nomor...	Ada/~~tidak~~
	Perda No.....

Luas wilayah menurut penggunaan

Luas pemukiman	118 ha/m2
Luas persawahan	190,8 ha/m2
Luas perkebunan	76 ha/m2
Luas kuburan	3 ha/m2
Luas pekarangan	40 ha/m2
Luas taman	0 ha/m2
Perkantoran	0.20 ha/m2
Luas prasarana umum lainnya	7 ha/m2
Total luas	435 ha/m2

TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis	1200 ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis	70,8 ha/m2
Sawah tadah hujan	...............ha/m2
Sawah pasang surut	...............ha/m2
..........................	...............ha/m2
Total luas	190,8 ha/m2

TANAH KERING
Tegal/ladang	..................... ha/m2
Pemukiman	..................... ha/m2
Pekarangan	..................... ha/m2
............................	..................... ha/m2
Total luas	..................... ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa	..................... ha/m2
Pasang surut	..................... ha/m2
Lahan gambut	..................... ha/m2
Situ/waduk/danau	..................... ha/m2
..............	..................... ha/m2
Total luas	..................... ha/m2

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat	76 ha/m2
Tanah perkebunan negara	..................... ha/m2
Tanah perkebunan swasta	..................... ha/m2
Tanah perkebunan perorangan	..................... ha/m2
..............................	..................... ha/m2
Total luas	76 ha/m2

TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan:	..................... ha/m2
a. Tanah bengkok	..................... ha/m2
b. Tanah titi sara	..................... ha/m2
c. Kebun desa	..................... ha/m2
d. Sawah desa	..................... ha/m2
Lapangan olahraga	..................... ha/m2
Perkantoran pemerintah	..................... ha/m2
Ruang publik/taman kota	..................... ha/m2
Tempat pemakaman desa/umum	3 ha/m2
Tempat pembuangan sampah	..................... ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi	3 ha/m2
Pertokoan	..................... ha/m2
Fasilitas pasar	..................... ha/m2
Terminal	..................... ha/m2
Jalan	6 ha/m2
Daerah tangkapan air	..................... ha/m2
Usaha perikanan	..................... ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi	1 ha/m2
.....................	..................... ha/m2
Total luas	13 ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung	..................... ha/m2
Hutan produksi	..................... ha/m2
a. Hutan produksi tetap	..................... ha/m2
b. Hutan terbatas	..................... ha/m2
Hutan konservasi	..................... ha/m2
Hutan adat	..................... ha/m2
Hutan asli	..................... ha/m2
Hutan sekunder	..................... ha/m2
Hutan buatan	..................... ha/m2
Hutan mangrove	..................... ha/m2
Hutan suaka	..................... ha/m2
a. Suaka alam	..................... ha/m2
b. Suaka margasatwa	..................... ha/m2
Hutan rakyat	..................... ha/m2
......................	..................... ha/m2
Total luas	..................... ha/m2

Iklim

Curah hujan	572 Mm
Jumlah bulan hujan	5 bulan
Kelembapan	..............................
Suhu rata-rata harian	23-28 ⁰C
Tinggi tempat dari permukaan laut	10-15 mdl
.....................

Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar)	~~Merah/kuning/hitam~~/abu-abu
Tekstur tanah	Lampungan/~~pasiran/debuan~~
Tingkat kemiringan tanah	15 derajat
Lahan kritis	........................................ha/m2
Lahan terlantar	........................................ha/m2
......................	........................................ha/m2

Tingkat erosi tanah
Luas tanah erosi ringan	........................................ha/m2
Luas tanah erosi sedang	........................................ha/m2
Luas tanah erosi berat	........................................ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi	.......................................ha/m2

Topografi

Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah	Ya/~~tidak~~		10 ha/m2
Desa/kelurahan berbukit-bukit	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan lereng gunung	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan rawa	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan gambut	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan aliran sungai	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai	Ya/tidak		.......ha/m2
...................................................

Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran	Ya/tidak		0,20ha/m2
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan campuran	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan kepulauan	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan pantai/pesisir	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan hutan	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan wisata	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain	Ya/~~tidak~~		1 ha/m2
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan rawan banjir	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir	Ya/~~tidak~~		.......ha/m2
Desa/kelurahan potensial tsunami	Ya/tidak		.......ha/m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi	Ya/tidak		.......ha/m2

Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan	7 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor	0,2 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	1,5 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan	....unit		Ada/~~tidak~~

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota	12 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor	0,5 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	3 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota	... unit	Ada/tidak

Jarak ke ibu kota provinsi	67 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor	2 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	16 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi	....unit		Ada/tidak

PERTANIAN

B.1. TANAMAN PANGAN

Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian	655 keluarga
Tidak memiliki	257 keluarga
Memiliki kurang 1 ha	610 keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha	45 keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha	............keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha	............keluarga
Jumlah total keluarga petani	912 keluarga

Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung	25 Ha	8 Ton/ha
Kacang kedelai	2 Ha	5 Ton/ha
Kacang tanah	2 Ha	6 Ton/ha
Kacang panjang	1 Ha	9 Ton/ha
Kacang mede	-	-
Kacang merah	-	-
Padi sawah	65 Ha	7 Ton/ha
Padi ladang	- Ha	-
Ubi kayu	0,50 Ha	20 Ton/ha
Ubi jalar	1 Ha	20 Ton/ha
Cabe	3 Ha	1 Ton/ha
Bawah merah	15 Ha	18 Ton/ha
Bawang putih	-	-
Tomat	5 Ha	30 Ton/ha
Sawi	-	-
Kentang	-	-
Kubis	-	-
Mentimun	2 Ha	40 Ton/ha
Buncis	-	-
Brocoli	-	-
Terong	2 Ha	25 Ton/ha
Bayam	0,50 Ha	0,5 Ton/ha
Kangkung	-	-
Kacang turis	-	-
Umbi-umbian lain	1 Ha	21 Ton/ha
Selada	-	-
Talas	-	-
Wortel	-	-
Tumpang Sari	-	-
...............	-	-
..............	-	-

Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan
Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan	253 keluarga
Tidak memiliki	881 keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha	253 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha	.............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha	.............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha	.............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha	.............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha	.............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan	253 keluarga

Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Alpokat	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Mangga	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Rambutan	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Manggis	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Salak	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Apel	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Pepaya	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Belimbing	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Durian	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Sawo	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Duku	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Kokosan	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Pisang	2 Ha	1,7 Ton/ha
Markisa	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Lengkeng	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Semangka	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Limau	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Jeruk nipis	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Melon	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Jambu air	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Nangka	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Sirsak	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Kedondong	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Anggur	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Melinjo	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Nenas	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Jambu klutuk	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Murbei	……………….. Ha	………….. Ton/ha
Kelapa	74 Ha	13 Ton/ha



………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha
………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha
………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha
………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha
………………….	……………….. Ha	………….. Ton/ha

Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar	Ya/~~Tidak~~
Dijual melalui KUD	Ya/tidak
Dijual melalui tengkulak	Ya/tidak
Dijual melalui pengecer	Ya/tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/tidak
Tidak dijual	Ya/tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman	Luas (ha)	Hasil panen (Ton/ha)
Jahe	...................... ha	............. ton/ha
Kunyit	...................... ha	............. ton/ha
Lengkuas	...................... ha	............. ton/ha
Mengkudu	...................... ha	............. ton/ha
Daun Dewa	...................... ha	............. ton/ha
Kumis kucing	...................... ha	............. ton/ha
Buah Merah	...................... ha	............. ton/ha
Sambiloto	...................... ha	............. ton/ha
Temulawak	...................... ha	............. ton/ha
Temu Hitam	...................... ha	............. ton/ha
Temu Putih	...................... ha	............. ton/ha
Temu Putri	...................... ha	............. ton/ha
Temu Kunci	...................... ha	............. ton/ha
Daun Sirih	...................... ha	............. ton/ha
Kayu manis	...................... ha	............. ton/ha
Daun sereh	...................... ha	............. ton/ha
Mahkota dewa	...................... ha	............. ton/ha
Akar wangi	...................... ha	............. ton/ha
Kencur	...................... ha	............. ton/ha
Jamur	...................... ha	............. ton/ha
Dewi-Dewi	...................... ha	............. ton/ha
.............................	...................... ha	............. ton/ha

PERKEBUNAN

Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan	253 keluarga
Tidak memiliki	881 keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha	253 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha	.............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha	.............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha	.............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha	.............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha	.............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan	253 keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara
Total Luas Perkebunan	76 ha

Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Jenis	Swasta/negara		Rakyat
Jenis	Luas (ha)	Hasil (kw/ha)	Luas (ha)	Hasil (kw/ha)
Kelapa	....................	....................	74	130
Kelapa sawit	....................	....................	....................	.................
Kopi	....................	....................	....................	.................
Cengkeh	....................	....................	....................	.................
Coklat	....................	....................	2	17
Pinang	....................	....................	....................	.................
Lada	....................	....................	....................	.................
Karet	....................	....................	....................	.................
Jambu Mete	....................	....................	....................	.................
Tembakau	....................	....................	....................	.................
Pala	....................	....................	....................	.................
Vanili	....................	....................	....................	.................
Jarak pagar	....................	....................	....................	.................
Jarak kepyar	....................	....................	....................	.................
Tebu	....................	....................	....................	.................
Kapuk	....................	....................	....................	.................
Kemiri	....................	....................	....................	.................
Teh	....................	....................	....................	.................
...............	....................	....................	....................	.................
...............	....................	....................	....................	.................

Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

KEHUTANAN

Luas Lahan Menurut Pemilikan

Milik Negara	....................... ha
Milik Adat/Ulayat	....................... ha
Perhutani/Instansi Sektoral	....................... ha
Milik masyarakat perorangan	....................... ha
Total	........................ ha

Hasil Hutan

Kayu	....................... M³/th
Madu lebah	....................... liter/th
Rotan	....................... Ton/th
Damar	....................... Ton/th
Bambu	....................... M^3/th
Jati	....................... M³/th
Nilam	....................... Ton/th
Lontar	....................... Ton/th
Sagu	....................... Ton/th
Enau	....................... Ton/th
Mahoni	....................... M³/th
Cemara	....................... M³/th
Kayu cendana	....................... Ton/th
Kayu gaharu	....................... Ton/th
Sarang burung	....................... Ton/th
Meranti	....................... M³/th
Kayu besi	....................... M³/th
Kayu ulin	....................... M³/th
Kemenyan	....................... Ton/th
Gambir	....................... Ton/th
Minyak kayu putih	....................... Ton/th
Gula enau	............................Ton/th
Gula lontar	............................Ton/th
Arang	............................
.........................................	............................
........................................	............................

Kondisi Hutan

Kondisi Hutan	Baik	Rusak	Total
Hutan Bakau/mangrove	........... ha	............. ha	......... ha
Hutan Produksi	.......... ha	............. ha	......... ha
Hutan Lindung	.......... ha	............. ha	......... ha
Hutan Suaka Margasatwa	........... ha	............. ha	......... ha
Hutan Suaka Alam	........... ha	............. ha	......... ha
.........................	................	...............	..............
....................................

Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara	~~Ada~~/Tidak
Pencemaran Air	~~Ada~~/Tidak
Longsor/Erosi	~~Ada~~/Tidak
Bising	~~Ada~~/Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan	~~Ada~~/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka	~~Ada~~/Tidak
Hilangnya sumber mata air	~~Ada~~/Tidak
Kebakaran hutan	~~Ada~~/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air	~~Ada~~/Tidak
Berubahnya fungsi hutan	~~Ada~~/Tidak
Terjadinya lahan kritis	~~Ada~~/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area)	~~Ada~~/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan	~~Ada~~/Tidak
..................................	~~Ada~~/Tidak

Mekanis5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/Tidak
Dijual ke pasar	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/Tidak
Tidak dijual

PETERNAKAN

Jenis populasi ternak

Jenis Ternak	Jumlah Pemilik	Perkiraan Jumlah Populasi
Sapi	882 orang	1.764 ekor
Kerbau	4 orang	10 ekor
Babi	................ orang	....................... ekor
Ayam kampung	1.030 orang	8. 505 ekor
Jenis ayam broiler	3 orang	7.000 ekor
Bebek	2 orang	213 ekor
Kuda	10 orang	12 ekor
Kambing	9 orang	30 ekor
Domba	................ orang	....................... ekor
Angsa	................ orang	....................... ekor
Burung puyuh	................ orang	....................... ekor
Kelinci	................ orang	....................... ekor
Burung walet	1 orang	250 ekor
Anjing	................ orang	....................... ekor
Kucing	................ orang	....................... ekor
Ular cobra	................ orang	....................... ekor
Burung onta	................ orang	....................... ekor
Ular pithon	................ orang	....................... ekor
Burung cendrawasih	................ orang	....................... ekor
Burung kakatua	................ orang	....................... ekor
Burung beo	................ orang	....................... ekor
Burung merak	................ orang	....................... ekor
Burung langka lainnya	................ orang	....................... ekor
Buaya	................ orang	....................... ekor
.....................	................ orang	....................... ekor

Produksi Peternakan

Susu	....................... kg/th
Kulit	....................... M/th
Telur	....................... kg/th
Daging	....................... kg/th
Madu	....................... Lt/th
Bulu	....................... kg/th
Air liur burung walet	....................... kg/th
Minyak	....................... lt/th
Hiasan/lukisan	....................... unit/th
Cinderamata	....................... unit/th
...................	.........................
...................	.........................

Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll)	2 ha
Produksi hijauan makanan ternak	100 Ton/ha
Luas lahan gembalaan	ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan
Disubsidi dinas	Ton
...........................................................................	Ton

Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng	............................orang
Abon	............................orang
Penyamakan Kulit	............................orang
Madu Lebah	............................orang
Biogas	............................orang
Telur Asin	............................orang
Krupuk Kulit	............................orang
Penyemakan kulit	............................orang
Kerajinan tangan (handy craft)	1 orang
.................................................	............................orang
......................
......................

Pemasaran Hasil Ternak

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	Ya/~~Tidak~~
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

Milik masyarakat umum	....................... ha
Milik perusahaan peternakan (ranch)	....................... ha
Milik perorangan	....................... ha
Sewa pakai	....................... ha
Milik pemerintah	....................... ha
Milik masyarakat adat	....................... ha
........................
........................

PERIKANAN

Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

Karamba	...................... unit	...................... ton/th
Tambak	...................... ha	...................... ton/th
Jermal	...................... unit	...................... ton/th
Pancing	...................... unit	...................... ton/th
Pukat	...................... unit	...................... ton/th
Jala	...................... unit	...................... ton/th
........................	...................... ha	...................... ton/th
........................

Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba	...................... unit	...................... ton/th
Empang/kolam	0, 30 ha/m2	6 ton/th
Danau	...................... ha/m2	...................... ton/th
Rawa	...................... ha/m2	...................... ton/th
Sungai	...................... ha/m2	...................... ton/th
Sawah	...................... ha/m2	...................... ton/th
Jala	...................... unit	...................... ton/th
Pancingan	...................... unit	...................... ton/th

Jenis ikan dan produksi

Tuna	...................... ton/th
Salmon	...................... ton/th
Tongkol/cakalang	...................... ton/th
Hiu	...................... ton/th
Kakap	...................... ton/th
Tenggiri	...................... ton/th
Jambal	...................... ton/th
Pari	...................... ton/th
Kuwe	...................... ton/th
Belanak	...................... ton/th
Cumi	...................... ton/th
Gurita	...................... ton/th
Sarden	...................... ton/th
Bawal	...................... ton/th
Baronang	...................... ton/th
Kembung	...................... ton/th
Ikan ekor kuning	...................... ton/th
Kerapu/Sunuk	...................... ton/th
Teripang	...................... ton/th
Barabara	...................... ton/th
Cucut	...................... ton/th
Layur	...................... ton/th
Ayam-ayam	...................... ton/th
Udang/lobster	...................... ton/th
Tembang	...................... ton/th
Bandeng	...................... ton/th
Nener	...................... ton/th
Kerang	...................... ton/th
Kepiting	...................... ton/th
Mas	...................... ton/th
Rajungan	...................... ton/th
Mujair	...................... ton/th
Lele	2,5 ton/th
Gabus	...................... ton/th
Patin	...................... ton/th
Nila	3,5 ton/th
Sepat	...................... ton/th
Gurame	...................... ton/th
Belut	...................... ton/th
Penyu	...................... ton/th
Rumput laut	...................... ton/th
Kodok	...................... ton/th
Katak	...................... ton/th
....................................	...................... ton/th

Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	Ya/~~Tidak~~
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel	Ya/Tidak
Tidak dijual

BAHAN GALIAN

Jenis dan deposit bahan galian

Batu kali	~~Ada~~/Tidak
Batu gunung	~~Ada~~/Tidak
Batu kapur	~~Ada~~/Tidak
Pasir	~~Ada~~/Tidak
Emas	~~Ada~~/Tidak
Nikel	~~Ada~~/Tidak
Belerang	~~Ada~~/Tidak
Batu marmer	~~Ada~~/Tidak
Batu cadas	~~Ada~~/Tidak
Batu apung	~~Ada~~/Tidak
Pasir kwarsa	~~Ada~~/Tidak
Batubara	~~Ada~~/Tidak
Batu Granit	~~Ada~~/Tidak
Batu Gamping	~~Ada~~/Tidak
Mangan	~~Ada~~/Tidak
Batu Trass	~~Ada~~/Tidak
Batu Putih	~~Ada~~/Tidak
Pasir Batu	~~Ada~~/Tidak
Pasir Besi	~~Ada~~/Tidak
Batu Gips	~~Ada~~/Tidak
Minyak Bumi	~~Ada~~/Tidak
Gas Alam	~~Ada~~/Tidak
Kulit kerang	~~Ada~~/Tidak
Timah	~~Ada~~/Tidak
Tanah Garam	~~Ada~~/Tidak
Biji Besi	~~Ada~~/Tidak
Uranium	~~Ada~~/Tidak
Bouxit	~~Ada~~/Tidak
Tanah liat	~~Ada~~/Tidak
.........................	..................

Produksi bahan galian

Batu kapur	Besar/Sedang/Kecil
Pasir	Besar/Sedang/Kecil
Emas	Besar/Sedang/Kecil
Kuningan	Besar/Sedang/Kecil
Aluminium	Besar/Sedang/Kecil
Perunggu	Besar/Sedang/Kecil
Belerang	Besar/Sedang/Kecil
Batu marmer	Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas	Besar/Sedang/Kecil
Batu apung	Besar/Sedang/Kecil
Pasir kwarsa	Besar/Sedang/Kecil
Batubara	Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit	Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping	Besar/Sedang/Kecil
Mangaan	Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass	Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi	Besar/Sedang/Kecil
Gips	Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi	Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam	Besar/Sedang/Kecil
Perak	Besar/Sedang/Kecil
Timah	Besar/Sedang/Kecil
Garam	Besar/Sedang/Kecil
Tembaga	Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi	Besar/Sedang/Kecil
Uranium	Besar/Sedang/Kecil
Bouxit	Besar/Sedang/Kecil
Nikel	Besar/Sedang/Kecil
.................	Besar/Sedang/Kecil

Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan produksi bahan galian	Pengelola/pemilik
Batu kali	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu kapur	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Emas	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Kuningan	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Aluminium	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perunggu	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Belerang	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu marmer	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu cadas	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu apung	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir kwarsa	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batubara	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Granit	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Gamping	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Mangaan	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Trass	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Putih	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Batu	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Besi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gips	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Minyak Bumi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gas Alam	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perak	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Timah	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Tembaga	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Biji Besi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Uranium	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Bouxit	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Garam	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
...................	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
.................	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen	~~Ya/Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	~~Ya/Tidak~~
Dijual melalui KUD	~~Ya/Tidak~~
Dijual melalui Tengkulak	~~Ya/Tidak~~
Dijual melalui Pengecer	~~Ya/Tidak~~
Dijual ke perusahaan	~~Ya/Tidak~~
Dijual ke lumbung desa/kel	~~Ya/tidak~~
Tidak dijual	~~Ya/tidak~~

SUMBER DAYA AIR

Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai	Debit: ~~kecil~~/sedang/~~besar~~
Danau	~~Volume: kecil/sedang/besar~~
Mata Air	~~Debit: kecil/sedang/besar~~
Bendungan/waduk/situ	~~Volume: kecil/sedang/besar~~
Embung-embung	~~Volume: kecil/sedang/besar~~
Jebakan air	~~Volume: kecil/sedang/besar~~
..............................

Sumber Air Bersih

Jenis	Jumlah (Unit)	Pemanfaat (KK)	Kondisi Baik/Rusak
Mata air	..................	..................	....................
Sumur gali	474	134	474
Sumur pompa	..................	..................	...................
Hidran umum	..................	..................	....................
PAM	.................	..................	....................
Pipa	.................	..................	....................
Sungai	..................	..................	....................
Embung	.................	..................	....................
Bak penampung air hujan	.................	..................	....................
Beli dari tangki swasta	..................	..................	....................
Depot isi ulang	..................	.................	...................
Sumber lain	..................	.................	...................

Kualitas Air Minum

Mata air	Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur gali	~~Berbau/berwarna/berasa/~~baik
Sumur pompa	Berbau/berwarna/berasa/baik
Hidran umum	Berbau/berwarna/berasa/baik
PAM	Berbau/berwarna/berasa/baik
Pipa	Berbau/berwarna/berasa/baik
Sungai	Tercemar/pendangkalan/baik
Bak penampung air hujan	Berbau/berwarna/berasa/baik
Beli dari tangki swasta	Berbau/berwarna/berasa/baik
Depot isi ulang	Berbau/berwarna/berasa/baik
……………………………	Berbau/berwarna/berasa/baik

Sungai

Jumlah sungai	2 buah
Kondisi
Tercemar	Ya/ tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi	Ya/ tidak
Keruh	Ya/ ~~tidak~~
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air	Ya/~~tidak~~
Berkurangnya biota sungai	Ya/ ~~tidak~~
Kering	Ya/ tidak

Rawa

Luas rawa	3, 10 ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut	Ya/ tidak
Air baku untuk pengolahan air minum	Ya/ tidak
Cuci dan mandi	Ya/ tidak
Irigasi	Ya/ tidak
Buang air besar	Ya/ tidak
Perikanan	Ya/ tidak
Sayuran	Ya/ tidak
Pembudidayaan hutan manggrove	Ya/ tidak
..............................	...............
..............................	...............

Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas	............... ha
Pemanfaatan
Perikanan	~~Ya/ tidak~~
Air Minum/Air Baku	~~Ya/ tidak~~
Cuci dan mandi	~~Ya/ tidak~~
Irigasi	~~Ya/ tidak~~
Buang air besar	~~Ya/ tidak~~
Pembangkit listrik	~~Ya/ tidak~~
Prasarana transportasi	~~Ya/ tidak~~
Lainnya.....................................................	~~Ya/ tidak~~
Kondisi
Tercemar	~~Ya/ tidak~~
Pendangkalan	~~Ya/ tidak~~
Keruh	~~Ya/ tidak~~
Berlumpur	~~Ya/ tidak~~

Air Panas

Sumber	Jumlah Lokasi	Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)	Kepemilikan/Pengelolaan
Sumber	Jumlah Lokasi	Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)	Pemda	Swasta	Adat/ Perorangan
Gunung Berapi
Geiser
.................
.................

KUALITAS UDARA

Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Polutan Pencemar	Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll	Kepemilikan
Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Polutan Pencemar		Pemda	Swasta	Per- orangan
Pabrik (kapur, marmer, dll)	-	-	-	-	-	-
Kendaraan bermotor	-	-	-	-	-	-
Pembakaran Hutan/Lahan Gambut	-	-	-	-	-	-
................

KEBISINGAN

Tingkat Kebisingan	Ekses dampak kebisingan	Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)	Efek Terhadap Penduduk
Kebisingan Tinggi	Ya/ Tidak
Kebisingan sedang	Ya/ Tidak
Kebisingan Ringan	Ya/ ~~Tidak~~	Kendaraan bermotor	Tidak ada
Tidak Bising	Ya/ Tidak

RUANG PUBLIK/TAMAN

Ruang Publik/ Taman	Keberadaan	Luas	Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Taman Kota	ada/ tidak ada	...........M²	Aktif/Pasif
Taman Bermain	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
Hutan Kota	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
Taman Desa/Kel.	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
Tanah Kas Desa	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
Tanah Adat	~~ada~~/ tidak ada	...........M²	~~Aktif/Pasif~~
...................	…………………	...............	.................
...................	…………………	...............	.................
Jumlah Total		...........M²	.................

POTENSI WISATA

Lokasi/ Tempat/ Area Wisata	Keberadaan	Luas	Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll)	~~Ada~~/ Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll)	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll)	~~Ada~~/ Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Agrowisata	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Hutan Khusus	~~Ada~~/ Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Goa	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Cagar Budaya	~~Ada~~/ Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Arung Jeram	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Situs Sejarah, dan museum	~~Ada~~/Tidak ada	...........ha	Aktif/Pasif
Air Terjun	~~Ada~~/ tidak	............. ha	Aktif/Pasif
Padang Savana (wisata Padang Savana)	~~Ada~~/Tidak Ada	............. ha	Aktif/Pasif
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................
.....................	.....................	.....................	.....................

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH

Jumlah laki-laki	639 orang
Jumlah perempuan	924 orang
Jumlah total	3. 563 orang
Jumlah kepala keluarga	165 KK
Kepadatan Penduduk	785,14 per km

USIA

USIA	LAKI-LAKI	PEREMP.	USIA	LAKI-LAKI	PEREMP.
0-12 bulan	15 orang	20 orang	39 tahun	19 orang	22 orang
1 tahun	32 orang	38 orang	40	20 orang	24 orang
2	44 orang	47 orang	41	15 orang	20 orang
3	21 orang	28 orang	42	17 orang	19 orang
4	27 orang	33 orang	43	19 orang	23 orang
5	29 orang	36 orang	44	14 orang	16 orang
6	31 orang	39 orang	45	16 orang	18 orang
7	45 orang	50 orang	46	22 orang	24 orang
8	67 orang	72 orang	47	14 orang	16 orang
9	30 orang	36 orang	48	18 orang	20 orang
10	35 orang	40 orang	49	22 orang	23 orang
11	25 orang	33 orang	50	16 orang	19 orang
12	23 orang	28 orang	51	19 orang	22 orang
13	68 orang	71 orang	52	10 orang	10 orang
14	65 orang	70 orang	53	13 orang	13 orang
15	68 orang	74 orang	54	9 orang	10 orang
16	23 orang	30 orang	55	8 orang	8 orang
17	65 orang	75 orang	56	6 orang	10 orang
18	28 orang	36 orang	57	7 orang	9 orang
19	24 orang	32 orang	58	4 orang	5 orang
20	30 orang	36 orang	59	3 orang	4 orang
21	65 orang	71 orang	60	2 orang	3 orang
22	52 orang	58 orang	61	………orang	………orang
23	26 orang	34 orang	62	………orang	………orang
24	19 orang	32 orang	63	………orang	………orang
25	20 orang	30 orang	64	………orang	………orang
26	27 orang	36 orang	65	………orang	………orang
27	28 orang	33 orang	66	………orang	………orang
28	40 orang	48 orang	67	………orang	………orang
29	43 orang	47 orang	68	………orang	………orang
30	37 orang	45 orang	69	………orang	………orang
31	33 orang	39 orang	70	………orang	………orang
32	32 orang	38 orang	71	………orang	………orang
33	27 orang	32 orang	72	………orang	………orang
34	29 orang	36 orang	73	………orang	………orang
35	18 orang	23 orang	74	………orang	………orang
36	25 orang	28 orang	75	………orang	………orang
37	15 orang	15 orang	Lebih dari 75	………orang	………orang
38	15 orang	17 orang	Total	1.639orang	1.924orang

PENDIDIKAN

TINGKATAN PENDIDIKAN	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK	37 orang	60 orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group	71 orang	86 orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah	........orang	.........orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah	542 orang	585 orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah	........orang	.........orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat	........orang	10 orang
Tamat SD/sederajat	269 orang	298 orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP	265 orang	318 orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA	98 orang	98 orang
Tamat SMP/sederajat	229 orang	278 orang
Tamat SMA/sederajat	75 orang	110 orang
Tamat D-1/sederajat	........orang	.........orang
Tamat D-2/sederajat	10 orang	24 orang
Tamat D-3/sederajat	5 orang	13 orang
Tamat S-1/sederajat	37 orang	44 orang
Tamat S-2/sederajat	1 orang	.........orang
Tamat S-3/sederajat	........orang	.........orang
Tamat SLB A	........orang	.........orang
Tamat SLB B	........orang	.........orang
Tamat SLB C	........ orang	.........orang
.................................................................	........ orang	.........orang
Jumlah	1639 orang	1924 orang
Jumlah Total	3.563 orang

MATA PENCAHARIAN POKOK

JENIS PEKERJAAN	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Petani	655 orang	655 orang
Buruh tani	257 orang	257 orang
Buruh migran perempuan	............. orang	................. orang
Buruh migran laki-laki	............. orang	................. orang
Pegawai Negeri Sipil	25 orang	8 orang
Pengrajin industri rumah tangga	2 orang	10 orang
Pedagang keliling	50 orang	20 orang
Peternak	895 orang	719 orang
Nelayan	............. orang	................. orang
Montir	............. orang	................. orang
Dokter swasta	............. orang	................. orang
Bidan swasta	1 orang	................. orang
Perawat swasta	............. orang	1 orang
Pembantu rumah tangga	............. orang	................. orang
TNI	............. orang	................. orang
POLRI	............. orang	................. orang
Pensiunan PNS/~~TNI/POLRI~~	4 orang	................. orang
Pengusaha kecil dan menengah	15 orang	21 orang
Pengacara	............. orang	................ orang
Notaris	............. orang	................. orang
Dukun Kampung Terlatih	............. orang	3 orang
Jasa pengobatan alternatif	2 orang	1 orang
Dosen swasta	2 orang	................. orang
Pengusaha besar
Arsitektur	2 orang	................. orang
Seniman/Artis	2 orang	................. orang
Karyawan perusahaan swasta	5 orang	1 orang


Karyawan perusahaan pemerintah	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................. orang
............................	............. orang	................ orang
Jumlah Total Penduduk 3613 orang

AGAMA

AGAMA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Islam	639 orang	924 orang
Kristen	............... orang	............... orang
Katholik	............... orang	............... orang
Hindu	............... orang	............... orang
Budha	............... orang	............... orang
Khonghucu	............... orang	............... orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME	............... orang	............... orang
Aliran Kepercayaan lainnya	............... orang	............... orang
Jumlah	639 orang	924 orang

KEWARGANEGARAAN

KEWARGANEGARAAN	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia	639 orang	924 orang
Warga Negara Asing	................ orang	.................orang
Dwi Kewarganegaraan	.................orang	.................orang
Jumlah	639 orang	924 orang

ETNIS

ETNIS	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Aceh	...................... orang	...................... orang
Batak	...................... orang	...................... orang
Nias	...................... orang	...................... orang
Mentawai	...................... orang	...................... orang
Melayu	...................... orang	...................... orang
Minang	...................... orang	...................... orang
Kubu	...................... orang	...................... orang
Anak Dalam	...................... orang	...................... orang
Badui	...................... orang	...................... orang
Betawi	...................... orang	...................... orang
Sunda	...................... orang	...................... orang
Jawa	...................... orang	...................... orang
Madura	...................... orang	...................... orang
Bali	...................... orang	...................... orang
Banjar	...................... orang	...................... orang
Dayak	...................... orang	...................... orang
Bugis	...................... orang	...................... orang
Makasar	...................... orang	...................... orang
Mandar	...................... orang	...................... orang
Sasak	639 orang	1. 924 orang
Ambon	...................... orang	...................... orang
Minahasa	...................... orang	...................... orang
Flores	...................... orang	...................... orang
Papua	...................... orang	...................... orang
Timor	...................... orang	...................... orang
Sabu	...................... orang	...................... orang
Rote	...................... orang	...................... orang
Sumba	...................... orang	...................... orang
Ternate	...................... orang	...................... orang
Tolaki	...................... orang	...................... orang
Buton	...................... orang	...................... orang
Muna	...................... orang	...................... orang
Mikongga	...................... orang	...................... orang
Wanci	...................... orang	...................... orang
Alor	...................... orang	...................... orang
Benoa	...................... orang	...................... orang
Tunjung	...................... orang	...................... orang
Mbojo	...................... orang	...................... orang
Samawa	...................... orang	...................... orang
Asia	...................... orang	...................... orang
Afrika	...................... orang	...................... orang
Australia	...................... orang	...................... orang
China	...................... orang	...................... orang
Amerika	...................... orang	...................... orang
Eropa	...................... orang	...................... orang
……………………	...................... orang	...................... orang
……………………	...................... orang	...................... orang
...........................	...................... orang	...................... orang
...........................	...................... orang	...................... orang


Jumlah	1.639 orang	1.924 orang

CACAT MENTAL DAN FISIK

CACAT FISIK	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Tuna rungu	3 orang	1 orang
Tuna wicara	...................... orang	...................... orang
Tuna netra	...................... orang	...................... orang
Lumpuh	15 orang	...................... orang
Sumbing	1 orang	...................... orang
Cacat kulit	...................... orang	...................... orang
Cacat fisik/tuna daksa lainnya	20 orang	1 orang
...................................	...................... orang	...................... orang
...................................	...................... orang	...................... orang
Jumlah	39 orang	2 orang

CACAT MENTAL
Idiot	...................... orang	...................... orang
Gila	1 orang	...................... orang
Stress	2 orang	1 orang
Autis	...................... orang	...................... orang
.....................................	...................... orang	...................... orang
Jumlah	3 orang	1 orang

TENAGA KERJA

TENAGA KERJA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun	910 orang	1083 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja	450 orang	290 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja	460 orang	793 orang
Penduduk usia 0 – 6 tahun	199 orang	241 Orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th	542 orang	585 orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas	16 orang	21 orang
Angkatan kerja	910 orang	1083 orang

Jumlah	2577 orang	3013 orang
Jumlah total	5.590 orang

KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin	25 orang	30 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD	78 orang	85 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD	269 orang	298 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP	229 orang	278 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA	200 orang	250 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi	53 orang	81 orang

......................................
......................................
......................................
Jumlah	854 orang	1022 orang

POTENSI KELEMBAGAAN

LEMBAGA PEMERINTAHAN

PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan	Ada/~~Tidak~~	Perda/~~Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum~~
Dasar hukum pembentukan BPD	Ada/ ~~Tidak~~	~~Perda~~/Keputusan Bupati/~~Camat/Belum Ada Dasar Hukum~~
Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan	5 orang
Jumlah perangkat desa/kelurahan	1 unit kerja
Kepala Desa/Lurah	Ada/~~tidak~~
Sekretaris Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak~~
Kepala Urusan Pemerintahan	Ada/~~tidak~~ – Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan Pembangunan	Ada/~~tidak~~ – Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat	Ada~~/tidak –~~ Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat	Ada~~/tidak –~~ Aktif~~/tidak~~
Kepala Urusan Umum	Ada/~~tidak~~ – Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan Keuangan	Ada/~~tidak~~ – Aktif/~~tidak~~
Kepala Urusan...............................	Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan................................	Ada/tidak – Aktif/tidak
Jumlah Staf	........................................... orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain	4 dusun/lingkungan Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan Teko Lauk	Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan Teko Daya	Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan Bagek Anjar	Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan Pedangeran	Aktif/~~tidak~~
Kepala Dusun/Lingkungan .....	Aktif/~~tidak~~

Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan	SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah	S1
Sekretaris Desa/Kelurahan	SLTA
Kepala Urusan Pemerintahan	S1
Kepala Urusan Pembangunan	SLTA
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat	SLTA
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat	S1
Kepala Urusan Umum	S1
Kepala Urusan Keuangan	S1
Kepala Urusan...............................	....................................................
Kepala Urusan...............................	....................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD	Ada/~~tidak~~ - aktif/~~tidak~~
Jumlah Anggota BPD	5 orang

Pendidikan Anggota BPD	SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Ketua	S1
Wakil Ketua	S1
Sekretaris	SMA

Anggota, Nama : MAKRIP, S.Pd.I	S1
Anggota, Nama : KHAIRUL ANWAR, S.Pd.I	S1
Anggota, Nama : KHAIRUL ANWAR	SMA
Anggota, Nama : MUH. HILMI ZAIN	SMA
Anggota, Nama : ............................	....................................................
Anggota, Nama : ............................	....................................................

LEMBAGA KEMASYARAKATAN

Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)

Keberadaan LKD/LKK	~~Ada/tidak - Aktif/tidak~~




Dasar hukum pembentukan

	Bila Belum ada organisasi LKD/LKK
	Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota
	Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota
	Berdasarkan Keputusan Camat
	Tidak/belum ada dasar hukum

Jumlah pengurus	...........................................orang
Alamat kantor	Kantor Desa Teko Jl. Jurusan Apitaik-Korleko Km 3
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan	PERDA
Jumlah pengurus	15 orang
Alamat kantor	Kantor Desa Teko Jl. Jurusan apitaik-Korleko km3
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	...........................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PKK
Dasar hukum pembentukan	PERDA
Jumlah pengurus	15 orang
Alamat kantor	Kantor Desa Teko, Jl.Jurusan Apitaik – Korleko km 3.
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
RUKUN WARGA
JUMLAH RW........................unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...............................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT	18 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	Perda
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan	Perda
Jumlah pengurus	22 orang
Alamat kantor	KANTOR DESA TEKO, Jln. Jurusan Apitaik – Korleko km 3.
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......

KELOMPOK TANI/NELAYAN	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
LEMBAGA ADAT	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
BADAN USAHA MILIK DESA	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI KEAGAMAAN	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PROFESI LAINNYA	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI BAPAK	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
KELOMPOK GOTONG ROYONG	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PWI
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
IDI
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PARFI
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PECINTA ALAM	........................ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......

WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
KELOMPOK PEMIRSA	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
PANTI..........................................	............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	1 Jenis , Yakni Pendidikan
YAYASAN AL-ARIF	1 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	AKTA NOTARIS
Pemilik	ZULKARNAEN ARIF, S.Pd
Jumlah pengurus	30 orang
Alamat kantor	Teko daya Desa Teko
Ruang lingkup kegiatan	1 Jenis , Yakni Pendidikan

LEMBAGA GARAM ( LP2)
Dasar hukum pembentukan	AKTA NOTARIS
Jumlah pengurus	20 orang
Alamat kantor	Teko daya Desa Teko


Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......


LEMBAGA.....................................

Dasar hukum pembentukan	....................................................
Jumlah pengurus	............................................orang
Alamat kantor	...................................................................................................................................................
Ruang lingkup kegiatan	.........Jenis , Yakni ......

LEMBAGA POLITIK

PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus	3 orang
Jumlah Partai Politik Lokal	..........................
JumlahPartai Politik Nasional	...........................
Jumlah Anggota	......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PDIP
Jumlah Pengurus	........................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PPP
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	................................................................................................................................................................................................
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PAN
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PKS
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PBB
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PKB
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PBR
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PDS
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	................................................................................................................................................................................................
PUI
Jumlah Pengurus	........................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	.................................................................................................................................................................................................................... ................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	.................................................................................................................................................................................................................... ................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus	........................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI............................................
Jumlah Pengurus	.......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus	........................................orang
Jumlah Anggota	........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow	....................................................................................................................................................................................................................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni .............
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...	............ unit organisasi
Jumlah Pengurus	......................................orang
Jumlah Anggota	.......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor	..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan	.....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan	.........Jenis , Yakni ......

LEMBAGA EKONOMI

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan	Jumlah/unit	Jumlah Kegiatan		Jumlah pengurus dan Anggota
Koperasi Unit Desa	..................	...............		...............
Koperasi Simpan Pinjam	1	1		2
Kelompok Simpan Pinjam	..................	...............		...............
Bumdes	..................	...............		...............
..........................................	.................	...............		...............
..........................................	..................	...............		...............

Jumlah	1	1		2
2. Jasa Lembaga Keuangan	Jumlah/unit	Jumlah kegiatan		Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi	..................	...............		..................
Lembaga Keuangan Non Bank	..................	...............		..................
Bank Perkreditan Rakyat	..................	...............		..................
Pegadaian	..................	...............		..................
Bank Pemerintah	..................	...............		..................

Jumlah	..................	...............		..................

3. Industri Kecil dan Menengah
Industri makanan	....................	...............		..................
Industri Alat rumah tangga	....................	...............		..................
Industri Material Bahan Bangunan	....................	...............		..................
Industri Alat Pertanian	....................	...............		..................
Industri Kerajinan	1	1		15
Rumah makan dan restoran	....................	...............		..................

Jumlah	1	1		15
4. Usaha Jasa Pengangkutan	Jumlah Pemilik	Kapasitas		Tenaga Kerja
Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan	...........orang	...... orang		....... orang
Angkutan Antar Kota/Provinsi	..............unit


Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya	.............orang		.... orang	...... orang
Jumlah pemilik Jet boat	.............orang		.... orang	....... orang
Jumlah angkutan jetboat	.............orang		.... orang	....... orang
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang	.............orang		.... orang	...... orang
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi	..............unit
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500
....................................
...................................
Angkutan Laut

Jumlah pemilik Jet boat	.............orang		.... orang	....... orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang	.............orang		.... orang	...... orang
Jet Foil	.............orang		.... orang	....... orang
…………………………..


Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter	.............orang		.... orang	....... orang

Ekspedisi Dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang	.............orang		.... orang	....... orang

5. Usaha Jasa dan Perdagangan	Jumlah	Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll	Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pasar Mingguan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pasar Bulanan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll)	....... unit	.....................jenis	............. orang
Jumlah Usaha Toko/Kios	10 unit	Sembako jenis	11 orang
Swalayan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Warung Serba Ada	....... unit	.....................jenis	............. orang
Toko Kelontong	....... unit	.....................jenis	............. orang
Usaha Peternakan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Usaha Perikanan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Usaha Perkebunan	....... unit	.....................jenis	............. orang
Usaha Minuman (kemasan, dll)	....... unit	.....................jenis	............. orang
Industri Farmasi	....... unit	.....................jenis	............. orang

Industri Caroseri/cat mobil	....... unit	.....................jenis	............. orang
Industri Penyamakan Kulit	....... unit	.....................jenis	............. orang

Penitipan Kendaraan Bermotor	....... unit	.....................jenis	............. orang

Industri Perakitan Elektronik	.......orang	............ orang	............ orang

Pengolahan Kayu	.......orang	............ orang	............ orang
...............................
..............................


6. Usaha Jasa Hiburan

Bioskop	....... unit	.....................jenis	............. orang
Film Keliling	....... unit	.....................jenis	............. orang
Sandiwara/Drama	....... unit	.....................jenis	............. orang
Group Lawak	....... unit	.....................jenis	............. orang
Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll	....... unit	.....................jenis	............. orang
Wayang Orang/Wayang Golek	....... unit	.....................jenis	............. orang
Group Musik/Band	1 unit	2 jenis	40 orang
Group Vokal/Paduan Suara	....... unit	.....................jenis	............. orang
..................................

7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik	....... unit	.....................jenis	............. orang
SPBU	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pangkalan Minyak Tanah	....... unit	.....................jenis	............. orang
Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak	6 unit	1 jenis	6 orang
Usaha air minum kemasan/isi ulang	....... unit	.....................jenis	............. orang

8. Usaha Jasa Keterampilan	Jumlah	Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan	Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Tukang Kayu	25 orang	5 jenis	25 orang
Tukang Batu	20 orang	2 jenis	20 orang
Tukang Jahit/Bordir	5 orang	1 jenis	5 orang
Tukang Cukur	3 orang	1 jenis	3 orang
Tukang Service Elektronik	2 orang	jenis	3 orang
Tukang Besi	1 orang	2 jenis	2 orang
Tukang Gali Sumur	4 orang	1 jenis	6 orang
Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan	2 orang	1 jenis	2 orang
............................
...........................

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi

Notaris	....... unit	.............jenis	......... orang
Pengacara/Advokat	....... unit	.............jenis	........ orang
Konsultan Manajemen	....... unit	.............jenis	........ orang
Konsultan Teknis	....... unit	.............jenis	....... orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah	....... unit	.............jenis	....... orang
.................. .............	....... unit	..............jenis	....... orang
................................
10. Usaha Jasa Penginapan
Losmen	....... unit	..............jenis	........ orang
Wisma	....... unit	.............jenis	........ orang
Asrama	....... unit	...............jenis	....... orang
Persewaan Kamar	....... unit	...............jenis	....... orang
Kontrakan Rumah	....... unit	...............jenis	....... orang
Mess	....... unit	...............jenis	....... orang
Hotel	....... unit	...............jenis	....... orang
Home Stay	....... unit	..............jenis	........ orang
Villa	....... unit	..............jenis	....... orang
Town House	....... unit	..............jenis	........ orang
...............................	....... unit	...............jenis	....... orang
.................................

LEMBAGA PENDIDIKAN

Pendidikan Formal

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Pemerintah	Swasta	Desa / Kelurahan	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Play Group
TK
SD/sederajat	3	Terakred.	2	1	Teko	30	120
SMP/sederajat	1	Terakred.		1	Teko	20	75
SMA/sederajat	1	Terakred.		1	Teko	18	60
PTN
PTS
SLB
......................
......................
......................

Pendidikan Formal Keagamaan

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Pemerintah	Swasta	Dll	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Sekolah Islam
Raudhatul Athfal
Ibtidayah	1	Trakred.	-	1	15
Tsanawiyah	1	Trakred.	-	1	18
Aliyah	1	Trakred.	-	1	17
Ponpes	1	Trakred.	-	1	50
Perguruan Tinggi
.........
.........

Sekolah Katholik
Seminari Menengah
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus

Sekolah Budha
..............
..............
..............

Sekolah Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
..............
Sekolah Hindu
............
...........

Sekolah Konghucu
............
............

Pendidikan Non Formal/Kursus

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
.................
..................

LEMBAGA ADAT

1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat	~~Ada~~/Tidak
Kepengurusan Adat	~~Ada~~/Tidak
2. Simbol Adat
Rumah Adat	~~Ada~~/Tidak
Barang Pusaka	~~Ada~~/Tidak
Naskah-naskah	~~Ada~~/Tidak
…………………	..................
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat	~~Ada~~ /Tidak
Sanksi Adat	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat Perkawinan	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat Kematian	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat Kelahiran	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat dalam bercocok tanam	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat bidang perikanan/laut	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat bidang kehutanan	~~Ada~~ /Tidak
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam	~~Ada~~ /Tidak
Upacara adat dalam Pembangunan rumah	~~Ada~~ /Tidak
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik	~~Ada~~ /Tidak

LEMBAGA KEAMANAN

1. Hansip dan Linmas

Keberadaan Hansip dan Linmas		Ada/~~tidak~~
Jumlah anggota Hansip		40 orang
Jumlah anggota Satgas Linmas		5 orang
Pelaksanaan SISKAMLING		Ada/~~tidak~~
Jumlah Pos Kamling		4 buah
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA		Ada/~~Tidak~~
Jumlah anggota		200 orang
Nama organisasi induk/pemilik
Keberadaan organisasi keamanan lainnya		~~Ada~~/tidak
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS

Mitra Koramil / TNI	Ada/~~tidak~~
Jumlah anggota	1 Orang
Jumlah kegiatan	Banyak jenis kegiatan
..........................	...............................

Babinkamtibmas / POLRI	Ada/~~tidak~~
Jumlah anggota	1 Orang
Jumlah kegiatan	Banyak jenis kegiatan
.........................	................................

POTENSI PRASARANA DAN SARANA

PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

Prasarana Transportasi Darat

Jenis Sarana dan Prasarana	Baik (km atau unit)	Rusak (km atau unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal	2 km	2 km
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	20 km	20 km
Panjang jalan sirtu	1 km	1 km
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal	2,5 km	2,5 km
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	……………	……………
Panjang jalan sirtu	……………	……………
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal	2 km	2 km
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	20 km	20 km
Panjang jalan sirtu	……………	……………
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal	……………	……………
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	……………	……………
Panjang jalan Sirtu	……………	……………
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal	……………	……………
Panjang jalan makadam	……………	……………
Panjang jalan tanah	……………	……………
Panjang jalan Sirtu	……………	……………
Panjang jalan konblok/semen/beton	……………	……………
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton	2 unit	……………
Jumlah jembatan besi	……………	……………
Jumlah jembatan kayu	……………	……………
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek	1 unit	……………
Jumlah stasiun KA	……………	……………
Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................	7,5	……………
Jumlah Total	……………	……………

Sarana Transportasi Darat

Bus umum	~~Ada~~/tidak - .............unit
Truck umum	Ada/~~tidak~~ – 5 unit
Angkutan Per-Desa/Kelurahanan	Ada/~~tidak~~ – 2 unit
Ojek	Ada/~~tidak~~ – 30 unit
~~Delman~~/~~bendi~~/~~cidomo~~	Ada/~~tidak~~ –.............unit
Becak	~~Ada~~/tidak – 10 unit
Kereta api	~~Ada~~/tidak - .............unit
............................................................	~~Ada~~/tidak - .............unit

Prasarana Transportasi laut/sungai

Jumlah tambatan perahu	................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang	................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal barang	................................ unit
.......................................................	................................ unit

Sarana Transportasi sungai/laut

Perahu motor	~~Ada~~/tidak - ..............unit
Kapal antar pulau	~~Ada~~/tidak - ..............unit
Perahu tanpa motor	~~Ada~~/tidak - ..............unit
Jet Boat	~~Ada~~/tidak - ..............unit
Kapal Pesiar	~~Ada~~/tidak - ..............unit
..............................................	~~Ada~~/tidak - ..............unit

Prasarana Transportasi udara

Lapangan terbang nasional/internasional	~~Ada~~/tidak- ............unit
Lapangan terbang perintis	~~Ada~~/tidak - ...........unit
Lapangan terbang domestik	~~Ada~~/tidak - ...........unit
Helipad	~~Ada~~/tidak - ...........unit
Lapangan terbang komersial	~~Ada~~/tidak - ...........unit

PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Telepon

Telepon umum	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Wartel	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Warnet	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Jumlah Pelanggan Telkom	..............................orang
Jumlah Pelanggan GSM	..............................orang
Jumlah Pelanggan CDMA	..............................orang
Sinyal Telepon Seluler/Handphone	Ada/~~tidak~~

Kantor Pos

Kantor pos	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Kantor pos pembantu	~~Ada~~/tidak ada-.............unit
Tukang pos	..............................orang

Radio/TV

TV umum	~~Ada~~/tidak
Jumlah radio	Ada/~~tidak~~
Jumlah TV	710 unit
Jumlah parabola	505 unit

Koran/majalah/buletin

Koran/surat kabar	Ada/~~tidak~~
Majalah	Ada/~~tidak~~
Papan iklan/reklame	~~Ada~~/tidak
Papan pengumuman	~~Ada~~/tidak

PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI
Prasarana air bersih

Jumlah sumur pompa	.......................... unit
Jumlah sumur gali	447 unit
Jumlah hidran umum	.......................... unit
Jumlah PAH	.......................... unit
Jumlah tangki air bersih	.......................... unit
Jumlah embung	.......................... unit
Jumlah mata air
Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum	.......................... unit

Sanitasi

Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah	Ada/~~tidak~~
Sumur resapan air rumah tangga	101 rumah
Jumlah MCK Umum	5 Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga	780 KK
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah	Baik 30 Unit /rusak 10 unit Unit/mampet 3 Unit/ kurang memadai..... Unit

PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI
Prasarana Irigasi

Panjang saluran primer	............................ m
Panjang saluran sekunder	............................ m
Panjang saluran tersier	3.500 m
Jumlah pintu sadap	3 unit
Jumlah pintu pembagi air	......................... unit

Kondisi

Panjang saluran primer rusak	1.500 m
Panjang saluran sekunder rusak	.......................... m
Panjang saluran tersier rusak	.......................... m
Jumlah pintu sadap rusak	.......................... unit
Jumlah pintu pembagi air rusak	.......................... unit

PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

Gedung Kantor		Ada/~~tidak~~
Kondisi		Baik/~~Rusak~~
Jumlah ruang kerja		7 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya		~~Ada~~/tidak,
Listrik		~~Ada~~/tidak
Air bersih		~~Ada~~/tidak
Telepon		~~Ada~~/tidak
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah		~~Ada~~/tidak
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan		~~Ada~~/tidak
....................................
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik		1 buah
Jumlah meja		5 buah
Jumlah kursi		55 buah
Jumlah almari arsip		2 buah
Komputer		..................unit
Mesin fax		..................unit
Kendaraan dinas		1 unit
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku administrasi kependudukan	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data inventaris	Ada/~~tidak~~, ~~terisi/tidak~~
Buku data aparat	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan	Ada/tidak, terisi/~~tidak~~
Buku administrasi pajak dan retribusi	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku data tanah	~~Ada/tidak, terisi/~~tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat	~~Ada/tidak, terisi~~/tidak
Buku agenda ekspedisi	~~Ada/tidak, terisi/tidak~~
Buku profil desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~, Terisi/~~tidak~~
Buku data induk penduduk	~~Ada~~/tidak, terisi/~~tidak~~
Buku buku data mutasi penduduk	Ada/tidak, terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku registrasi pelayanan penduduk	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data penduduk sementara	~~Ada/tidak, terisi~~/tidak
Buku anggaran penerimaan	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan	~~Ada/tidak, terisi~~/tidak
Buku kas umum	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku kas pembantu penerimaan	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan	Ada/~~tidak, terisi/tidak~~
Buku data lembaga kemasyarakatan	~~Ada~~/tidak, terisi/~~tidak~~
…………………………….

Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD

Gedung Kantor	~~Ada~~/tidak
Ruangan Kerja	Ada/~~tidak~~
Balai BPD	~~Ada~~/Tidak
Kondisi	Baik,/~~rusak~~
Listrik	~~Ada~~/tidak
Air bersih	~~Ada~~/tidak
Telepon	~~Ada~~/tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik	................ buah
Jumlah meja	................ buah
Jumlah kursi	................ buah
Jumlah almari arsip	................ buah
Komputer	...........unit
Mesin fax	.............unit
…………………………
…………………………..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD	Ada/~~tidak~~
Buku administrasi kegiatan BPD	2 Jenis
Buku kegiatan BPD	~~Ada~~/tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa	Ada/~~tidak~~
.......................................
.......................................

Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan	~~Ada~~/tidak
Alat tulis kantor	~~Ada~~/tidak
Barang inventaris	~~Ada~~/tidak
Buku administrasi	.......... jenis
	~~Terisi~~/tidak
Jenis kegiatan	.................. jenis
Jumlah pengurus	..................orang
.............................
............................

PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN

Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK	~~Ada~~/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax	~~Ada~~/tidak
Mesin tik	~~Ada~~/tidak
Kardek	~~Ada~~/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan	3 jenis
Jumlah meja dan kursi	.................. unit
...............................................
...............................................
..............................................

LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri	~~Ada~~/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax	~~Ada~~/tidak
Mesin tik,	~~Ada~~/tidak
Kardek	~~Ada~~/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan	3 jenis
Jumlah meja dan kursi	.....................unit
Buku administrasi	1 Jenis
Jumlah kegiatan	2 Jenis
..........................

PKK	Ada/~~tidak~~
Gedung/kantor	~~Ada~~/tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris	~~Ada~~/tidak
Kepengurusan	Ada/~~tidak~~
	Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi PKK	Ada/~~tidak~~
	Jika ada, 2 jenis
Kegiatan	Ada/~~tidak~~
Jumlah kegiatan	5 jenis



Karang Taruna	Ada/~~tidak~~
Kepengurusan	Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi
Jumlah kegiatan	5 Jenis
..........................
RT	Ada/~~tidak~~
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku administrasi	...................Jenis
Jumlah kegiatan	....................Jenis

RW	~~Ada~~/tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku administrasi	...................Jenis
Jumlah Kegiatan	...................Jenis
.........................
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang	~~Ada~~ / tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku Administrasi	...................Jenis
Jumlah Kegiatan	...................Jenis

BUMDES	~~Ada~~/tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku Administrasi	...................Jenis
Jumlah Kegiatan	...................Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat	Ada/~~tidak~~
Kantor/gedung/menumpang	~~Ada~~/tidak
Kepengurusan	Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi
Jumlah kegiatan	..................Jenis
..........................	..................Jenis
..........................

Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya	Ada/tidak
..............................................	Ada/tidak
..............................................	Aktif/tidak

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada
.............................................	~~Ada~~/tidak
............................................	~~Aktif~~/tidak
............................................
.............................................
............................................

PRASARANA PERIBADATAN

Jumlah Masjid	2 buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola	12 buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan	................ buah
Jumlah Gereja Katholik	................ buah
Jumlah Wihara	................ buah
Jumlah Pura	................ buah
Jumlah Klenteng	................ buah

PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan sepak bola	................ buah
Lapangan bulu tangkis	................ buah
Meja pingpong	2 buah
Lapangan tenis	................ buah
Lapangan voli	................ buah
Lapangan golf	................ buah
Pacuan kuda	................ buah
Arum jeram	~~Ada~~/tidak
Lapangan basket	................ buah
Pusat kebugaran	................ buah
Gelanggang Remaja	~~Ada~~/tidak
............................	...........................

PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN
1. Prasarana Kesehatan

Rumah sakit umum	................ unit
Puskesmas	................ unit
Puskesmas pembantu	................ unit
Poliklinik/balai pengobatan	................ unit
Apotik	................ unit
Posyandu	4 unit
Toko obat	................ unit
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta	................ unit
Gudang menyimpan obat	................ unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter	................ unit
Rumah Bersalin	1 unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak	................ unit
Rumah Sakit Mata	................ unit
................................	........................
................................
................................

Sarana Kesehatan

Jumlah dokter umum	................ orang
Jumlah dokter gigi	................ orang
Jumlah dokter spesialis lainnya	................ orang
Jumlah paramedis	................ orang
Jumlah dukun bersalin terlatih	................ orang
Bidan	1 orang
Perawat	2 orang
Dukun pengobatan alternatif	6 orang
Jumlah dokter praktek	................ orang
Laboratorium kesehatan
.................................	.....................
.................................	.....................

PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Gedung Kampus PTS	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Gedung SMA/sederajat	Sewa........ buah	milik sendiri 1 buah
Gedung SMP/sederajat	Sewa........ buah	milik sendiri 1 buah
Gedung SD/sederajat	Sewa........ buah	milik sendiri 1 buah
Gedung TK	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Gedung Tempat Bermain Anak	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Jumlah Lembaga Pendidikan Agama	Sewa 1 buah	milik sendiri 3 buah
Jumlah perpustakaan keliling	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Perpustakaan desa/kelurahan	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
Taman bacaan	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
.......................................	Sewa........ buah	milik sendiri... buah
.......................................	Sewa........ buah	milik sendiri... buah

PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN	................unit
Diesel umum	................unit
Genset pribadi	40 unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa	5 Keluarga
Kayu bakar	700 Keluarga
Batu bara	......... Keluarga
Tanpa penerangan	......... Keluarga

PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata	...................buah
Hotel bintang 5	...................buah
Hotel bintang 4	...................buah
Hotel bintang 3	...................buah
Hotel bintang 2	...................buah
Hotel bintang 1	...................buah
Hotel melati	...................buah
Diskotik	...................buah
Bilyar	...................buah
Karaoke	...................buah
Museum	...................buah
Restoran	...................buah
Bioskop	...................buah
…………………………..	...................buah

PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat Pembuangan Sementara (TPS)	……. Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA)	.…….. Lokasi
Alat penghancur sampah//incinerator	~~Ada~~/tidak
Jumlah gerobak sampah	…….….. Unit
Jumlah tong sampah	.……….. Unit
Jumlah truck pengangkut sampah	………….Unit
Jumlah Satgas Kebersihan	…………..Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan	……………. Orang
Jumlah pemulung	……………. Orang
Tempat pengelolaan sampah	~~Ada~~/tidak
Pengelolaan sampah lingkungan/RT	~~Pemerintah/Swasta/~~Swadaya
Pengelola sampah lainnya	~~Ada~~/tidak

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN

B.1. TINGKATAN POTENSI

1. Potensi Umum	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
2. Potensi Sumber Daya Alam	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
3. Potensi Sumber Daya Manusia	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
4. Potensi Kelembagaan	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
5. Potensi Prasarana dan Sarana	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~

B.2. POTENSI PENGEMBANGAN

1) Potensi tanaman pangan	:	Sangat potensial/Potensial
	:	~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala		Penyakit dan hama tanaman
		......................................
		.......................................
		......................................
2) Potensi tanaman apotik hidup	:	~~Sangat potensial~~/Potensial
		~~Cukup/Kurang Potensial~~

Kendala	:	Kurangnya minat untuk mengelola pekarangan rumah

3) Potensi perkebunan	:	~~Sangat potensial~~/Potensial
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala	:	Kurangnya pengetahuan tentang pembudidayaan tanaman perkebunan

4) Potensi kehutanan	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		~~Cukup~~/Kurang Potensial

Kendala	:	Karena daerah pertanian


5) Potensi peternakan	:	Sangat potensial/~~Potensial~~
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala	:	Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang cara mengelola pakan ternak

6) Potensi perikanan	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		Cukup/~~Kurang Potensial~~
Kendala	:	Masyarakat kurang berminat karena adanya binatang liar seperti biak

7) Potensi pertambangan	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		~~Cukup~~/Kurang Potensial
Kendala	:	Kondisi sungai yang dalam

8) Potensi jasa dan perdagangan	:	~~Sangat potensial~~/Potensial
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala	:	Kurangnya modal dalam menjalankan usaha dagang

9) Potensi industry	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala	:	………………………………………… ………………………………………… ………………………………………..

10) Potensi Wisata		~~Sangat potensial/Potensial~~
		~~Cukup/~~Kurang Potensial
Kendala		Karena wilayah Desa Teko tidak mempunyai tempat yang cocok untuk di jadikan lokasi wisata

11) Potensi persawahan	:	~~Sangat potensial~~/Potensial
		~~Cukup/Kurang Potensial~~
Kendala		Kurangnya pengetahuan bercocok tanam

12) Potensi Komditi Buah-buahan	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
		Cukup/~~Kurang Potensial~~
Kendala		Kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya berkebun buah-buahan

B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan Persawahan	:	Indikator Unggulan:
		1. Padi
		2. Bawang
		…………………………………………
		…………………………………………
Desa/Kelurahan Perladangan	:	Indikator Unggulan:
		1. Jagung
		2. Ubi Jalar
	:
Desa/Kelurahan Perkebunan	:	Indikator Unggulan:
		Kelapa
		Pisang
	:	…………………………………………
Desa/Kelurahan Peternakan	:	Indikator Unggulan:
		Sapi
		…………………………………………
	:	…………………………………………
		…………………………………………
Desa/Kelurahan Nelayan	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
	:	…………………………………………

Desa/Kelurahan Pertambangan	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
	:	…………………………………………
Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil	:	Indikator Unggulan:
		1. Kerajinan Kursi dari Bambu
		…………………………………………
	:	…………………………………………

Desa/Kelurahan Industri Sedang dan Besar	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
	:	…………………………………………

Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
		…………………………………………
Desa/Kelurahan Pariwisata	:	Indikator Unggulan:
		…………………………………………
		…………………………………………
		…………………………………………
		…………………………………………

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN

DESA DAN KELURAHAN

PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
Jumlah Penduduk

Jumlah	Jenis Kelamin
	Laki-laki	Perempuan
Jumlah penduduk tahun ini	639 orang	924 orang
Jumlah penduduk tahun lalu	727 orang	756 orang
Persentase perkembangan	…………..%	…………..%

Jumlah Keluarga

Jumlah	KK Laki-laki	KK Perempuan	Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga tahun ini	1012 KK	153 KK	1. 165KK
Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu	992 KK	142 KK	1. 134 KK
Persentase Perkembangan	.......%	.........%	...........%

EKONOMI MASYARAKAT

Pengangguran

1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun)	910 orang
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja	347 orang
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga	646 orang
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh	276 orang
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu	1.022orang
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja	.... orang
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja	.... orang

Kesejahteraan Keluarga

1	Jumlah keluarga prasejahtera	227 keluarga
2	Jumlah keluarga sejahtera 1	418 keluarga
3	Jumlah keluarga sejahtera 2	326 keluarga
4	Jumlah keluarga sejahtera 3	147 keluarga
5	Jumlah keluarga sejahtera 3 plus	16 keluarga
6	Total jumlah kepala keluarga	1.134 keluarga

PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO

A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.1.Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini	65 ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. 910.000.000,-
3. Biaya pemupukan	Rp. 227.000.000.-
4. Biaya bibit	Rp. 168.000.000,-
5. Biaya obat	Rp. 137.000.000,-
6. Biaya lainnya	Rp. 6.500.000,-

A.2. Tanaman Jagung
1. Luas tanaman tahun ini	20 ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. 240.000.000,-
3. Biaya pemupukan	Rp. 39.000.000,-
4. Biaya bibit	Rp. 25.000.000,-
5. Biaya obat	Rp. 12.750.000,-
6. Biaya lainnya	Rp. 2.400.000,-

A.3. Tanaman Kedelai	....................... ha
1. Luas tanaman tahun ini	Rp. .....................
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.4. Tanaman Bawang Putih
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.5. Tanaman Bawang Merah
1. Luas tanaman tahun ini	13 ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. 234.000.000,-
3. Biaya pemupukan	Rp. 12.500.000,-
4. Biaya bibit	Rp. 24.000.000,-
5. Biaya obat	Rp. 39.000.000,-
6. Biaya lainnya	Rp. 2.340.000,-

A.6. Tanaman Ubi-ubian
1. Luas tanaman tahun ini	1,25 ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. 16.000.000,-
3. Biaya pemupukan	Rp. 3.500.000,-
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	Rp. 6.700.000,-

A.7. Tanaman Buah-buahan
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.8. Tanaman Sayur-sayuran
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.9. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

A.10. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................


B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
..........................................................
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.......................................................
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.......................................................
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
......................................................
B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................

B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.......................................................
B.14. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
B.16. ..........................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
.......................................................
B.17. ..............................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
B.18. .......................................
1. Luas tanaman tahun ini	....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. .....................
3. Biaya pemupukan	Rp. .....................
4. Biaya bibit	Rp. .....................
5. Biaya obat	Rp. .....................
6. Biaya lainnya	.................................
........................................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini	Rp. 2.940.000.000
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. 830.000.000
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. 5.000.000
Jumlah total ternak tahun ini	10,978 ekor

D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi	Rp. 12.000.000
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. 7.000.000
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. 500.000
Total biaya antara yang dihabiskan	RP. ............
Total jumlah jenis usaha perikanan	2 jenis

E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN
Total nilai produksi tahun ini	Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. ............
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada	.......................jenis
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi	Rp. 1.000.000
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. 400.000
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. 100.000
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp. ...................
Total jenis kerajinan rumah tangga	10 jenis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri yang ada	....................jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri pangan	....................jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri minyak & gas
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri non migas	....................jenis
G.6. INDUSTRI .........................
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	.................................
Total jumlah jenis industri	....................jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
Total nilai produksi	Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp. .....................
............................................................	Rp. .....................
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi	Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan yang ada	Rp. .....................
Total jumlah jenis perdagangan besar	Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................
Total biaya antara lainnya	Rp. .....................
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran	....................jenis
Total nilai transaksi	Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan eceran	Rp. .....................
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada	................ unit
Jumlah Total Pendapatan	Rp. ...................
Jumlah total biaya pemeliharaan	Rp. ...................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan	Rp. ..................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh	Rp. .....................
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi	................unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan	Rp. .....................
Biaya antara lainnya	Rp. .....................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh	Rp. .....................

J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini	................ unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan	Rp. .....................
Total nilai bangunan yang ada	Rp. .....................
Biaya antara lainnya	Rp. .....................

K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan	Rp. .....................
Jumlah nilai transaksi perbankan	Rp. .....................
Jumlah biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................

K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank
Jumlah lembaga keuangan bukan bank	................ unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank	................ jenis
Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................

K.3. Subsektor Sewa Bangunan
Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah	................ unit
Total nilai persewaan yang dicapai	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................
Biaya lainnya	Rp. .....................

K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
Jumlah perusahaan jasa	.............jenis
Nilai transaksi perusahaan jasa	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................
Biaya lainnya	Rp. .....................

L. SEKTOR JASA-JASA
L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat	................ unit
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan	Rp. .....................

L.2. Subsektor jasa swasta
Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat	.............jenis
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial	Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................

L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi	....................jenis
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	.............jenis
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	Rp. .....................
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI
M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan	3 jenis
Jumlah total kendaraan angkutan	47 unit
Nilai total transaksi pengangkutan	Rp. .....................
Nilai total biaya yang dikeluarkan	Rp. .....................

M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan
Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir	..........................jenis
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang angkutan	Rp. ......................
Nilai biaya antara yang dikeluarkan	Rp. …………………

M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya	...............jenis
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang ada	Rp. .....................
Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang dicapai	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM
N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik	................jenis
Jumlah nilai produksi listrik	Rp. .....................
Jumlah total nilai transaksi	Rp. .....................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

N.2. Subsektor Gas
Jumlah kegiatan penyediaan gas	..............jenis
Nilai aset produksi gas	Rp. .....................
Nilai transaksi	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. .....................

N.3. Subsektor Air Minum
Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum	...................jenis
Nilai aset penyediaan air minum	Rp. .....................
Nilai produksi air minum	Rp. .....................
Nilai transaksi air minum	Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)	Rp. .......................

PENDAPATAN PERKAPITA

Pendapatan perkapita menurut sektor usaha

A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani	627 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani	1.315 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani	428 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani	870 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian	Rp.5.500.000,-

A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan	125 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan	315 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan	105 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan	20 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan	Rp.4.250.000,-

A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan	227 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan	525 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan	126 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan	328 orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan	Rp.7.500.000,-

A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan	......... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan	...............orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan	..........Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan	.............orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan	Rp....................

A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin	..........Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin	...............orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin	.........Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin	...............orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin	Rp....................

A.6. PERTAMBANGAN
1. jumlah rumah tangga pertambangan	....... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan	................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan	..........Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan	................... orang

5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan	Rp.........................

A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan	..............keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan	................ orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan	.............. keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan	..................orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan	Rp.................

A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR
1. Jumlah rumah tangga perkebunan	.............Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga Perkebunan	..................orang
3. Jumlah rumah tangga buruh industri	........... Keluarga
4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh Industri	..................orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri	Rp.........................

A.9. JASA DAN PERDAGANGAN
1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan	.............Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan	..................orang
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan	.............Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan	..................orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan	Rp.........................

PENDAPATAN RIIL KELUARGA

Jumlah Kepala Keluarga	......................KK
Jumlah Anggota Keluarga	....................orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga	Rp........................
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja	Rp........................
Jumlah Total Pendapatan Keluarga	Rp........................
Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga	Rp........................

STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR

1. Sektor Pertanian
Petani	............... orang
Buruh tani	................ orang
Pemilik usaha pertanian	................. orang
.................
2. Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan
Karyawan Perusahaan Perkebunan	................. orang
Pemilik usaha Perkebunan	................ orang

3. Sektor Peternakan

Buruh usaha peternakan	............... orang
Pemilik usaha peternakan	................. orang
4. Sektor Perikanan
Nelayan	.............. orang
Pemilik usaha perikanan	................ orang
Buruh usaha perikanan	................ orang
.................	................ orang

5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan	............... orang
Buruh usaha pengolahan hasil hutan	.............. orang
Pengumpul hasil hutan	................. orang
............................	............... orang
................................	................ orang
.................................	................. orang
..................................	................ orang
	................. orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan	............... orang
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar	............... orang
Buruh usaha pertambangan	................ orang
.....................	................. orang
..........................	................ orang
.........................	................ orang
	.............. orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir	............... orang
Tukang batu	............... orang
Tukang kayu	................. orang
Tukang sumur	.............. orang
Pemulung	................. orang
Tukang jahit	................. orang
Tukang kue	..................orang
Tukang anyaman	................. orang
Tukang rias	..................orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya	............. orang
................................	................. orang
................................	................. orang
................................	................. orang
8. Sektor Industri Menengah dan Besar

Karyawan perusahaan swasta	...................... orang
Karyawan perusahaan pemerintah	...................... orang
Pemilik perusahaan	...................... orang
......................	...................... orang
..........................	...................... orang
9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi	...................... orang
Buruh jasa perdagangan hasil bumi	...................... orang
…………………......
...........................
...........................
...........................
...........................
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan	47 orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan	50 orang
Pemilik usaha informasi dan komunikasi	...................... orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi	...................... orang
Kontraktor	.......................orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata	1 orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata	5 orang
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya	.......................orang
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya	.......................orang
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
Pegawai Negeri Sipil	33 orang
TNI	......................orang
POLRI	...................... orang
Dokter swasta	...................... orang
Bidan swasta	1 orang
Perawat swasta	1 orang
Dukun/paranormal/supranatural	2 orang
Jasa pengobatan alternatif	5 orang
Dosen swasta	2 orang
Guru swasta	51 orang
Pensiunan TNI/POLRI	...................... orang
Pensiunan PNS	4 orang
Pensiunan swasta	...................... orang
Pengacara	...................... orang
Notaris	...................... orang
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis	...................... orang
Seniman/artis	...................... orang
Pembantu rumah tangga	...................... orang
Sopir	20 orang
Buruh migran perempuan	...................... orang
Buruh migran laki-laki	...................... orang
Usaha jasa pengerah tenaga kerja	...................... orang
Wiraswasta lainnya	97 orang
Tidak mempunyai matapencaharian tetap	...................... orang
Jasa penyewaan peralatan pesta	...................... orang
..................................

PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT

A. ASET TANAH
Tidak memiliki tanah	2080 orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha	60 orang
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha	441 orang
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha	90 orang
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha	141 orang
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha	130 orang
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha	121 orang
Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha	150 orang
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha	80 orang
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha	60 orang
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha	45 orang
memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha	................... orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha	................... orang
Jumlah total penduduk	3,390 orang

B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM
Memiliki ojek	30 orang- 30 unit
Memiliki becak	... orang-.... unit
Meimliki cidemo/andong/dokar	10 orang-10 unit
Memiliki kapal motor	... orang-....unit
Memiliki bus	... orang-....unit
Memiliki mini bus	2 orang- 2 unit
Memiliki helikopter dan atau pesawat	... orang-....unit
.....................	... orang-....unit
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi	3 orang
Memiliki traktor	8 orang
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian	............... orang
Memiliki kapal penangkap ikan	............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan	............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan	............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan	............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil hutan	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah	............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas	............... orang


D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok	718 Rumah
Kayu	2 Rumah
Bambu	381 Rumah
Tanah liat	............. Rumah
Pelepah kelapa/lontar/gebang	............. Rumah
Dedaunan	............. Rumah
..................	............. Rumah
RUMAH MENURUT LANTAI	227 Rumah
Keramik	522 Rumah
Semen	1 Rumah
Kayu	302 Rumah
Tanah	............. Rumah
........................	............. Rumah
	............. Rumah
RUMAH MENURUT ATAP	............. Rumah
Genteng	932 Rumah
Seng	............. Rumah
Asbes	89 Rumah
Beton	4 Rumah
Bambu	............. Rumah
Kayu	............. Rumah
Daun lontar/gebang/enau	............. Rumah
Daun ilalang	76 Rumah
............................	............. Rumah

PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya	712 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya	255 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya	7 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal barang	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki helikopter	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak besar	892 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil	181 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian	112 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank	887 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga	........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito	........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah	156 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan	........ Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradicional	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa	........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan	........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi	........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan	........ Keluarga
...................................	........ Keluarga
	........ Keluarga
Jumlah Keluarga seluruhnya	3206 Keluarga

PENDIDIKAN MASYARAKAT

Tingkat Pendidikan Penduduk

Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin	.......... orang
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak	82 orang
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat	1,37 orang
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat	547 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat	89 orang
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat	493 orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat	87 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat	5 orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat	150 orang
Jumlah penduduk sedang D-1	.......... orang
Jumlah penduduk tamat D-1	.......... orang
Jumlah penduduk sedang D-2	.......... orang
Jumlah penduduk tamat D-2	81 orang
Jumlah penduduk sedang D-3	.......... orang
Jumlah penduduk tamat D-3	.......... orang
Jumlah penduduk sedang S-1	26 orang
Jumlah penduduk tamat S-1	81 orang
Jumlah penduduk sedang S-2	.......... orang
Jumlah penduduk tamat S-2	1 orang
Jumlah penduduk tamat S-3	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB A	.......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB A	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB B	.......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB B	.......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB C	.......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB C	.......... orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental	.......... orang
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100%	0 %
% Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100%	0 %

Wajib belajar 9 tahun

1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun	900 orang
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah	895 orang
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah	5 orang

Rasio Guru dan Murid

1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak	7 orang
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak	90 orang
3. Jumlah Guru SD dan sederajat	30 orang
4. Jumlah siswa SD dan sederajat	109 orang
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat	17 orang
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat	63 orang
7. Jumlah Guru SLTA/sederajat	15 orang
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat	52 orang
9. Jumlah siswa SLB	…........... orang
10. Jumlah guru SLB	…........... orang

Kelembagaan Pendidikan Masyarakat

Jumlah perpustakaan desa/kelurahan	..................unit
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan	..................unit
Jumlah perpustakaan keliling	..................unit
Jumlah sanggar belajar	..................unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah	...........kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A	4 kelompok
Jumlah peserta ujian Paket A	40 orang
Jumlah kelompok belajar Paket B	..........kelompok
Jumlah Peserta ujian Paket B	................orang
Jumlah kelompok belajar Paket C	..........kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C	...............orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan	...................unit
Jumlah peserta kursus keterampilan	................orang

KESEHATAN MASYARAKAT

Kualitas Ibu Hamil

Jumlah ibu hamil	45 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu	45 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas	...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit	...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek	...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek	...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih	...................... orang
Jumlah kematian ibu hamil	...................... orang
Jumlah ibu hamil melahirkan	...................... orang
Jumlah ibu nifas	15 orang
Jumlah kematian ibu nifas	...................... orang
Jumlah ibu nifas hidup	15 orang

Kualitas Bayi

Jumlah keguguran kandungan	...................... orang
Jumlah bayi lahir	...................... orang
Jumlah bayi lahir mati	...................... orang
Jumlah bayi lahir hidup	...................... orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan	...................... orang
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan	12 orang
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg	...................... orang
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental	...................... orang

Kualitas Persalinan

Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum	...........................unit
Tempat persalinan Rumah Bersalin	...........................unit
Tempat persalinan Puskesmas	...........................unit
Tempat persalinan Polindes	1 unit
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak	...........................unit
Tempat persalinan rumah praktek bidan	...........................unit
Tempat praktek dokter	...........................unit
Rumah dukun	...........................unit
Rumah sendiri	...........................unit

Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter	.....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong bidan	27 tindakan
Jumlah persalinan ditolong perawat	.....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin	.....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong keluarga	.....................tindakan

Cakupan Imunisasi

Jumlah Bayi usia 2 bulan	10 orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1	10 orang
Jumlah bayi usia 3 bulan	9 orang
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2	9 orang
Jumlah bayi usia 4 bulan	6 orang
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3	6 orang
Jumlah bayi 9 bulan	12 orang
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak	12 orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar	37 orang

E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB

Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun	345 orang
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun	865 orang
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun	..................orang
Jumlah pasangan usia subur	1.215 pasangan

Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB	15 orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik	15 orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral	...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom	...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil	...................orang
Jumlah pengguna metode vasektomi	...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi	...................orang
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah	...................orang
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional	...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode ..................	...................orang
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB	...................orang

Wabah Penyakit

MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

KOLERA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

POLIO
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

KELAPARAN
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

…………………………
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	...................... kejadian
Jumlah yang meninggal	...................... kejadian

Angka Harapan Hidup

Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan	60 Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota	55 Tahun
Angka Harapan Hidup Provinsi	55 Tahun
Angka harapan Hidup Nasional	55 Tahun
............................

Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih

1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali	1.134 keluarga
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM	......... keluarga
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan	......... keluarga
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa	......... keluarga
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran	......... keluarga
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum	......... keluarga
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai	......... keluarga
8. Jumlah keluarga menggunakan embung	......... keluarga
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air	......... keluarga
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut	......... keluarga
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas	......... keluarga

Total jumlah keluarga	1.134 keluarga

Perilaku hidup bersih dan sehat

Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat	134 keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan	1000 keluarga
Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan	415 keluarga
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum	........keluarga

Pola makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali	~~Ada~~/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali	~~Ada~~/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali	Ada/~~tidak~~
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali	~~Ada~~/tidak
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali	~~Ada~~/tidak

Kebiasaan berobat bila sakit
Dukun Terlatih	~~Tak ada/sedikit/banyak~~
Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu	~~Tak ada~~/sedikit/~~banyak~~
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif	~~Tak ada~~/sedikit/~~banyak~~
Paranormal	~~Tak ada/sedikit/banyak~~
Obat tradisional dari keluarga sendiri	~~Tak ada~~/sedikit/~~banyak~~
Tidak diobati	~~Tak ada/sedikit/banyak~~

Status Gizi Balita

Jumlah Balita	37 orang
Jumlah Balita bergizi buruk	......................orang
Jumlah Balita bergizi baik	37 orang
Jumlah Balita bergizi kurang	......................orang
Jumlha Balita bergizi lebih	......................orang

Jumlah Penderita Sakit tahun ini

Jumlah penyakit	Jumlah penderita	Di rawat di
Jantung	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Lever	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Paru-paru	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Kanker	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Stroke	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Diabetes Melitus	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Ginjal	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Malaria	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Lepra/Kusta	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
HIV/AIDS	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Gila/stress	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
TBC	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
ISPA	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
Asma	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas
………………………..	......................orang	Rumah/RS/Puskesmas

Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat

Jumlah MCK Umum	..........unit
Jumlah Posyandu	4 unit
Jumlah kader Posyandu aktif	16 orang
Jumlah pembina Posyandu	1 orang
Jumlah Dasawisma	.......... Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif	...........orang
Jumlah kader bina keluarga balita aktif	....orang
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif	....orang
Buku rencana kegiatan Posyandu	Diisi/~~tidak~~
Buku data pengunjung Posyandu	Diisi/ ~~tidak~~
Buku kegiatan pelayanan Posyandu	Diisi/ ~~tidak~~
Buku administrasi Posyandu lainnya	7 jenis
Jumlah kegiatan Posyandu	7 jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya	…………orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis	………jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN	……………jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan	………jenis
..................................................................	……………jenis

KEAMANAN DAN KETERTIBAN

Konflik SARA

Kasus konflik pada tahun ini	...............kasus
Kasus konflik SARA pada tahun ini	...............kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga	...............kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW	...............kasus
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli	...............kasus
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain	...............kasus
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah	...............kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah	Rp....................
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah	...............orang
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan	…..….....orang
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan	…..….....orang
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah	...............orang
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	................kasus
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	...............orang
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	Rp....................
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara	.................buah
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara	...............rumah
Jumlah korban luka akibat konflik Sara	................orang
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara	................orang
Jumlah janda akibat konflik Sara	................orang
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara	................orang
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum	................orang

Perkelahian

Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini	......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa	......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah	......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material	......................kasus
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum	.....................orang

Pencurian

Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini	........ kasus
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat	........ kasus
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat	........ kasus
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api	........ kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum	........ orang

Penjarahan dan Penyerobotan Tanah

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat	................ kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat	................ kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat	................ kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum	................ orang

Perjudian, Penipuan dan Penggelapan

Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi	........... orang
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini	........... orang
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan	........... orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang	........... orang

Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras	................ buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras	................ orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras	................ kasus
Jumlah pengedar Narkoba	................ orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba	................ orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba	................ kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba	................ kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum	................ orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum	................ orang

Prostitusi

Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat	................ orang
Lokalisasi prostitusi	~~Ada~~/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll)	................ buah
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi	...............kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi	............kali/.........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi	............kali/........

Pembunuhan

Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini	................ orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat	................ kasus
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat	................ kasus
Jumlah kasus bunuh diri	.................kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum	.................kasus

Penculikan

Jumlah kasus penculikan	................ kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat	................ kasus
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat	................ kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum	................ kasus

Kejahatan seksual

Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini	................ kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini	................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara	................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat	................ kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks	....................unit

Masalah Kesejahteraan Sosial

Jumlah gelandangan	............orang
Jumlah pengemis jalanan	............orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar	............orang
Jumlah manusia lanjut usia terlantar	............orang
Jumlah orang gila/stress/cacat mental	............orang
Jumlah orang cacat fisik	............orang
Jumlah orang kelainan kulit	............orang
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan	............orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh	...............unit
Jumlah panti jompo	...............unit
Jumlah panti asuhan anak	...............unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan	...............unit
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota	............orang
Jumlah penghuni bantaran sungai	............orang
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api	............orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya	............orang
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif	............orang
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun	............orang
Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun	............orang
Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun	..........orang
Jumlah janda	............orang
Jumlah duda	............orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran	............orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat	............orang


Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat	..........orang
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat	............orang
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang	............orang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga	............orang
Jumlah penduduk eks NAPI	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor	..........orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan	............orang
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih	............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus	............orang
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh	............orang
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk	............orang
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman	..........orang

Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri	......kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami	......kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak	......kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua	......kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya	......kasus

Teror dan Intimidasi

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan	…..............kasus
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan	…..............kasus
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk	…..............kasus
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini	…..............kasus
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat	…..............kasus
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal	…..............kasus

Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta

Organisasi Siskamling	Ada/~~tidak~~
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat	~~Ada~~/tidak
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda	18 RT
Jumlah anggota Hansip dan Linmas	.......... orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda	Ada/~~tidak~~
Buku anggota Hansip dan Linmas	………jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta	……unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah	…kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan	4 Pos

KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT

Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara

Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara	... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara	...kegiatan
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika	...jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika	...kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya	.... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya	.... kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri	....kasus
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi	.......orang
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi	....orang
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan	...kasus
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga	....kasus
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini	...kasus
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan	....
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini	....kasus
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara	...kasus
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini	...kasus
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi.	...kasus
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya	.........kasus
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah	.........kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan	........kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain	.........kasus

Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi

Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan	.... jenis
Jumlah Wajib Pajak	315 orang
Target PBB	Rp.11.975.000
Realisasi PBB	60 %
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB	....tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan	.... jenis
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan	... orang
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan	Rp...................
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan	...%
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan	27 jenis
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan	Rp.27.800.000
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan	10 %
Jumlah kasus pungutan liar	.....kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar	..... kasus
.................

Partisipasi Politik

Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum

Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih	2.308 orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu	1.750 orang
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik	...........orang
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini	...........partai
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini	...partai
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan	1 orang
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu	1 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil	1.750 pemilih

Pemilihan Kepala Daerah

Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih	2.308 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu	1.750 pemilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu	.....pemilih

Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan

Penentuan Jabatan Kepala Desa	1. Dipilih Masyarakat secara langsung
	2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
	3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
	4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat

Penentuan Sekretaris Desa	. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
	2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota
	3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota

Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun	1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat
	. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
	3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain

Masa jabatan Kepala Desa	6 tahun

Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan	1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota
	. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung

Pemilihan BPD

Jumlah anggota BPD	6 orang
Penentuan anggota BPD	. Dipilih masyarakat secara langsung
	2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat
	3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla
	4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota

Pimpinan BPD	Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung
	2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat
	3. Ditunjuk Camat
	4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja BPD	Ada/~~tidak~~
Anggaran untuk BPD	Ada/~~tidak~~
Produk keputusan BPD tahun ini	Peraturan Desa
	2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali
	3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah
	4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
	5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.... kali
	6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa ... kali
	7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa.... kali

Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan

Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~
Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD	Perdes
	2. Keputusan Kepala Desa
	3. Keputusan Camat
	4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan	5 unit organisasi

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan/LKK	Keputusan Lurah
	2. Keputusan Camat
	3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan kelurahan	5 unit organisasi

Pemilihan pengurus LKD/LKK	1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
	3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya	1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK
	Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
	4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK	Aktif/~~tidak~~
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK	5 kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK	Aktif /~~tidak~~
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK	1 kegiatan
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK	Ada/~~tidak~~
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya	Ada/~~tidak~~
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK	Ada/~~tidak~~
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD	~~Memadai~~/kurang memadai
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK	70 %
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK	Ada dan terisi
	2. Tidak ada atau belum terisi semuanya
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK	Berfungsi/~~tidak~~

PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN

Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan

Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan	5 kali
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan	100 %
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan	65 %
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan kelurahan	35 %
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan	100 %
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif	Ya/~~tidak~~
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan	Ya/~~tidak~~
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif	Ya/~~tidak~~
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan	100 %
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa	100 %
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan	100 %
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel	...............kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K)	Ada/~~tidak~~
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K)	Ada/~~tidak~~
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi	57 kegiatan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang	...............kegiatan

Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan

Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang	30 %
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota	30 %
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa	1 kegiatan
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah	………......kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang	100 %

Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan	100 %
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan	100 %
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat	25 %
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada	Ada/~~tidak~~
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya.	Ada/~~tidak~~
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah	…. Kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan	….kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum	….kasus
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan	…. Jenis
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan	1 kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota	1 kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi	……….….kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN	…………..kegiatan

Semangat Kegotongroyongan Penduduk

Jumlah kelompok arisan	1 buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh	.........orang
Ada tidaknya dana sehat	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa	Ada/~~tidak~~
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana	Ada/~~tidak~~
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong	Ada/~~tidak~~

Adat Istiadat

Adat istiadat dalam perkawinan	Aktif/~~tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam kelahiran anak	Aktif/~~tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam upacara kematian	Aktif/~~tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan	~~Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam tanah pertanian	Aktif/~~tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai	~~Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga	~~Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam	~~Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya	~~Aktif/tidak/pernah ada Aktif/tidak/pernah ada~~
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar	~~Aktif/tidak/pernah ada~~

Sikap Dan Mental Masyarakat

Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan	..............jenis
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar	........jenis
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah	~~Ada~~/tidak
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah	~~Ada~~/tidak
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal	Ya/tidak
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga	...........jenis
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga	...........jenis
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya.	.....kasus
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	.....kasus
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	.....kasus
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	......kasus
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan	Ya/tidak
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan	Ya/~~tidak~~
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat	Ya/tidak
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri	Ya/tidak
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain	Ya/tidak
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas	Ya/~~tidak~~
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi	Ya/tidak
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan	Ya/tidak
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan	Ya/tidak
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain	~~Tinggi~~/rendah
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain	~~Tinggi~~/rendah
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota	Ya/~~tidak~~
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya	Ya/~~tidak~~
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak	~~Tinggi~~/sedang
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan	~~Tinggi~~/sedang/~~rendah~~
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen	~~Tinggi/sedang~~/rendah
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu	~~Tinggi/sedang~~/rendah
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah	~~Tinggi/sedang~~/rendah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan	~~Sering~~/jarang
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan	Tinggi/~~sedang/rendah~~
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya	Ya/tidak
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat	~~Tinggi/sedang~~/rendah

LEMBAGA KEMASYARAKATAN

A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN

Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK

Ada/~~tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Jumlah kegiatan

5 Jenis

Buku administrasi lembaga kemasyarakatan

5 jenis- Terisi/~~tidak~~

Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan

5 Organisasi

B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN

1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

5 Jenis

Jumlah kegiatan

5 Jenis

2. PKK

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

12 Jenis

Jumlah kegiatan

3 Jenis

Kelengkapan organisasi Dasawisma

Lengkap/~~tidak~~

Kelengkapan organisasi Pokja

Lengkap/~~tidak~~

3. Karang Taruna

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

3 Jenis

Jumlah kegiatan

2 Jenis

4. RT

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah kegiatan

........................Jenis

5. RW

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

.......................Jenis

Jumlah Kegiatan

......................Jenis

6. Lembaga adat

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah Kegiatan

.......................Jenis

7. BUMDES

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah Kegiatan

........................Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah kegiatan

.......................Jenis

9. Posyandu

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

10 Jenis

Jumlah kegiatan

1 Jenis

10. Kelompok Tani/Nelayan

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

.......................Jenis

Jumlah kegiatan

.......................Jenis

11. Organisasi Perempuan

~~Ada~~/Tidak

Kepengurusan

~~Aktif~~/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah kegiatan

........................Jenis

12. Organisasi Pemuda

Ada/~~Tidak~~

Kepengurusan

Aktif/~~tidak~~

Buku administrasi

3 Jenis

Jumlah kegiatan

2 Jenis

13. Organisasi profesi	~~Ada/Tidak~~
Kepengurusan	~~Aktif/tidak~~
Buku administrasi	........................Jenis ........................Jenis
Jumlah kegiatan

14. Organisasi Bapak	~~Ada~~/Tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak ........................Jenis
Buku administrasi	~~Aktif~~/tidak ........................Jenis
Jumlah kegiatan	........................Jenis

15. Kelompok Gotong Royong	~~Ada~~/Tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku administrasi	........................Jenis
Jumlah kegiatan	........................Jenis

16. Posyantekdes	~~Ada~~/tidak - ~~Aktif~~/tidak

17. Organisasi Keagamaan	Ada/~~tidak~~ - Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi	1 Jenis
Jumlah kegiatan	5 Jenis
18. .................................................	~~Ada~~/Tidak
Kepengurusan	~~Aktif~~/tidak
Buku administrasi	........................Jenis
Jumlah kegiatan	........................Jenis

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa	Peraturan Desa/~~tidak~~

Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan

Peraturan Daerah/~~tidak~~

Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan

~~Peraturan Desa~~/ Peraturan Daerah

PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN

APB-Desa dan Anggaran Kelurahan

Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini	Rp..................
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota	Rp.... ..............
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota	Rp. .................
Bantuan Pemerintah Provinsi	Rp...................
Bantuan Pemerintah Pusat	Rp.... ..............
Pendapatan Asli Desa	Rp ..................
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan	Rp...................
Alokasi Dana Desa	Rp...................
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan	Rp...................
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat	Rp...................
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan	Rp.... ..............
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai	Rp.... ..............

Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah

Penyampaian laporan keterangan pertanggungan laporan Kepala Desa laporan BPD	Ada/~~tidak~~
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah laporan masyarakat	.............. jenis
Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa	~~Diterima/ditolak~~
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota	~~Diterima/direvisi~~
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat	.................. jenis
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah	................ kasus
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah	.................kasus

Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor	Ada/~~tidak~~- Kondisi baik/~~rusak~~
Jumlah ruang kerja	8 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya	Ada/~~tidak- Kondisi baik/rusak~~
Listrik	~~Ada~~/tidak
Air bersih	~~Ada~~/tidak
Telepon	~~Ada~~/tidak

1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik	1 buah
Jumlah meja	5 buah
Jumlah kursi	55 buah
Jumlah almari arsip	2 buah
Komputer	....................................unit
Mesin fax	....................................unit
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa	1 unit
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Perangkat Desa/Kelurahan	Lengkap/~~tidak~~
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan	Ada/~~tidak~~
Struktur organisasi	Ada/~~tidak~~
Kartu uraian tugas	Ada/~~tidak~~

1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan	Ada/~~tidak-Diolah/tidak~~
Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku administrasi kependudukan	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data inventaris	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data aparat	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan	Ada/~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku administrasi pajak dan retribusi	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data tanah	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku laporan pengaduan masyarakat	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku agenda ekspedisi	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku profil desa/kelurahan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data induk penduduk	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku buku data mutasi penduduk	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku registrasi pelayanan penduduk	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data penduduk sementara	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku anggaran penerimaan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku kas umum	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku kas pembantu penerimaan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data lembaga kemasyarakatan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku rencana pembangunan jangka menengah desa	Ada/ ~~tidak- Terisi/tidak~~
Buku kader pemberdayaan masyarakat	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~
Buku kegiatan pembangunan	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~
Buku inventaris proyek	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~

Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~

Loket pelayanan	~~Ada/ tidak- Terisi/tidak~~

Kotak Pengaduan Masyarakat	~~Ada/tidak- Terisi/tidak~~

Papan informasi pelayanan	~~Ada/tidak- Terisi/tidak~~

Laporan kinerja tahunan	~~Ada~~/tidak
Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa	~~Ada~~/tidak
…………………………………………………	................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD

Gedung Kantor		Ada/~~tidak~~
Ruangan Kerja		Ada/~~tidak~~-Kondisi baik/~~rusak~~
Listrik		~~Ada~~/tidak
Air bersih		~~Ada~~/tidak
Telepon		~~Ada~~/tidak

2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik		......................... buah
Jumlah meja		......................... buah
Jumlah kursi		.......................... buah
Jumlah almari arsip		1 buah
Komputer		.......................... buah
Mesin fax		.......................... buah

2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD		~~Ada/tidak- Terisi~~/tidak
Buku agenda BPD		..........jenis- Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD		~~Ada/tidak- Terisi~~/tidak
Buku Sekretariat BPD		~~Ada/tidak- Terisi~~/tidak
Buku Data Keputusan BPD		~~Ada/tidak- Terisi~~/tidak
............................		~~Terisi~~/tidak

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor atau Balai Pertemuan	Ada/~~Tidak-Kondisi baik/rusak~~
Alat tulis kantor	Aktif/~~tidak~~
Barang inventaris	1 Jenis
Buku administrasi	4 Jenis
Jenis kegiatan	1 jenis
Jumlah pengurus	4 orang
Jumlah ruang kerja	1 Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya	~~Ada~~/Tidak- ~~Kondisi baik/rusak~~
Listrik	~~Ada~~/tidak
Air bersih	~~Ada~~/tidak
Telepon	~~Ada~~/tidak

3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik	............................. buah
Jumlah meja	............................. buah
Jumlah kursi	............................. buah
Jumlah almari arsip	............................. buah
Komputer	............................. buah
Mesin fax	............................. buah

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa

dan Kelurahan

Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan	Ada/~~tidak~~
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah	Ada/~~tidak~~
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD	Ada/~~tidak~~
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing	Ada/~~tidak~~
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan	....... kegiatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan	....... kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan	........kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN	............. jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan	............... kali
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing	............... kali

Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan

Kelurahan

Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke desa/kelurahan	~~Ada~~/tidak
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan	Ada/~~tidak~~
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah	~~Ada~~/tidak
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi	............. kegiatan
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan	.................... jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan	.................jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan	................jenis
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat	~~Ada~~/tidak-..............jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing	~~Ada~~/tidak-.........kasus
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan	~~Ada~~/tidak-.........jenis

Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan

Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa	Ada/tidak-.........jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa	Ada/tidak-.........jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa	Ada/tidak-.........jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah.	Ada/tidak-.........jenis
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa	Ada/tidak-.........jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah	Ada/tidak-.........jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan	Ada/tidak-.........jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD	Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan	~~Ada~~/tidak-.........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing	~~Ada~~/tidak-.........kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah	~~Ada~~/tidak-.........kali
.............................	.................

Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan

Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan kepala desa	Ada/tidak 2 kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~ 1 kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan	Ada/~~tidak~~ 3 kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa	~~Ada~~/tidak-.......kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-undangan	~~Ada~~/tidak-.......kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum	Ada/~~tidak~~-.......kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.	Ada/~~tidak~~-.......kali
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan	Ada/~~tidak~~-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat	~~Ada~~/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya	~~Ada~~/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan.	~~Ada~~/tidak-.......kali
.........................................
.........................................
...........................................
.............................................

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Laju Perkembangan Tahunan	:	~~Cepat~~/Berkembang/~~Lamban/Kurang~~
2. Masalah yang dihadapi	:

………………………………………………………………………………………………...

3. Indikasi program tahun depan

………………………………………………………………………………………………...

4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan	:	~~Swadaya~~/Swakarya/~~Swasembada~~
5. Kategori Perkembangan 5 tahunan	:	Swadaya Mula/~~Madya/Lanjut~~
	:	Swakarya Mula/Madya/Lanjut
	:	Swasembada Mula/Madya/Lanjut

……………………………………………………………………………...

4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan	:	~~Swadaya~~/Swakarya/~~Swasembada~~
5. Kategori Perkembangan 5 tahunan	:	Swadaya Mula/~~Madya/Lanjut~~
	:	Swakarya Mula/Madya/Lanjut
	:	Swasembada Mula/Madya/Lanjut

Berita Desa

SORIPUDIN, S.KOM

Kirim Komentar

Untuk artikel ini

Pemerintah Desa

Alamat	:	Jl. Raya Apitaik-Korleko KM 3
Desa	:	Teko
Kecamatan	:	Pringgabaya
Kabupaten	:	Lombok Timur
Kodepos	:	83654
Telepon	:	081997744515
No. HP	:	081997744515
Email	:	[email protected]

Sinergi Program

Agenda

Terdahulu

Pelantikan Kawil Bagek Anjar Daya dan Kawil Gelumpang

12 Maret 2020 09:00:00
Lokasi : Gedung Serbaguna Desa Teko
Koordinator : Kepala Desa

Rapat dan Sosialisasi Antisipasi Penyebaran Virus Corona

25 Maret 2020 09:36:47
Lokasi : Kantor Kepala Desa Teko
Koordinator : Muhammad Syarifuddin

Pencairan Dana Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-DD) Tahap Pertama

19 Mei 2020 09:00:00
Lokasi : Gedung Serbaguna Desa Teko
Koordinator : Sekretaris Desa

Pencairan Dana Bantuan Sosial Tunai (BST-Kemensos) Tahap Pertama

19 Mei 2020 15:00:00
Lokasi : Gedung Serbaguna Desa Teko
Koordinator : Sekretaris Desa

Pencairan Dana Bantuan Sosial Tunai (BST-Kemensos) Tahap Pertama Termin II

01 Juni 2020 09:00:00
Lokasi : Gedung Serbaguna Desa Teko
Koordinator : KASI Kesra (Muhimmah)

Pencairan Dana Bantuan Sosial Tunai (BST-Kemensos) Tahap II (Kedua)

10 Juni 2020 09:30:00
Lokasi : Gedung Serbaguna Desa Teko
Koordinator : KASI Kesra (Muhimmah)

Agenda Pencairan Dana Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-DD) Tahap II (Kedua)

25 Juni 2020 09:00:00
Lokasi : Aula / Gedung Serbaguna Desa Teko
Koordinator : KASI Kesra (Muhimmah)

Agenda Penyaluran Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-DD) Tahap III (Ketiga)

02 Juli 2020 09:00:00
Lokasi : Gedung Serbaguna Desa Teko
Koordinator : KASI Kesra (Muhimmah)

Rapat Forum Bendahara Desa Kecamatan Pringgabaya

23 Desember 2021 18:00:00
Lokasi : Gedung Serbaguna Desa Teko
Koordinator : Makripudin

Galeri

Komentar Terkini

Dini

14 Desember 2025 14:23:57

Assalamualaikum Wr Wb...Yth. Bapak/Ibu Perangkat Desa, [...]
Siti zahratul hasanah

08 Agustus 2025 21:08:27

Saya mendukung nomor urut 03, NURUL HIMMIARI [...]
Obir

30 Juli 2025 10:40:26

saya mendukung penuh bakal calon perangkat desa no. [...]
Baihaki

29 Juli 2025 22:35:09

Dari pribadi sya mendukung nomr 01 soripudin,,karna [...]
Hartoni

29 Juli 2025 18:04:10

Aku sangat mendukung SORIPUDIN S. kom,karna beliau [...]
Sapar

29 Juli 2025 17:50:16

Saya pilih No.1 alasannya: 1. orangnya sosial tidak [...]
ABDULLAH GIMNASTIAR

29 Juli 2025 16:20:01

Semangat untuk calon nomor 3! Semoga amanah, jujur [...]
Rosyida

29 Juli 2025 15:54:09

sya masyarakat desa teko mendukung saudari Nurul Himmiari [...]
Erwin perwirawansyah

29 Juli 2025 15:21:24

saya sangat setuju sekali dengan calon no 1 Soripudin [...]
Mahfuz

29 Juli 2025 15:09:25

Saya mendukung penuh NO 01 SORIPUDIN, S.Kom menjadi [...]

Statistik

Media Sosial

Statistik Pengunjung

Hari ini	:	101
Kemarin	:	366
Total Pengunjung	:	1.465.197
Sistem Operasi	:	Unknown Platform
IP Address	:	216.73.216.187
Browser	:	Mozilla 5.0

Arsip Artikel

Pemdes Teko Gelar Rapat Evaluasi Mingguan, Bahas Program Pembangunan dan Layanan Publik
22 September 2025 727 Kali

Desa Teko Berbagi Apresiasi, Semangat Mengabdi Tak Pernah Padam
17 September 2025 636 Kali

Pelatihan Penggemukan Sapi, Menanam Harapan dari Desa Teko
17 September 2025 631 Kali

20 Keluarga di Desa Teko Terima BLT Dana Desa Bulan September 2025
15 September 2025 602 Kali

DESA TEKO TERUS TINGKATKAN PELAYANAN UNTUK WARGA
10 September 2025 653 Kali

Penyuluhan Hukum Jaksa Garda Desa Hadir di Aula Kantor Desa Teko
10 September 2025 644 Kali

Hasil Seleksi Perangkat Desa Teko 2025: Nurul Himmiari Terpilih sebagai Kasi Kesejahteraan
20 Agustus 2025 509 Kali

Film-film Perjuangan Kemerdekaan Republik Indonesia
17 Agustus 2020 9.571 Kali

Desaku dan Sampah Lingkungan
21 Mei 2020 8.013 Kali

Jenis Bantuan yang ada di Desa
10 Mei 2020 4.083 Kali

Pengumuman Pemenang Lomba Penulisan Artikel Cerita Desa
23 Mei 2020 2.574 Kali

Rapat dan Sosialisasi Antisipasi Penyebaran Virus Corona
25 Maret 2020 2.252 Kali

Rapat Strategis Forum Bendahara Desa Kecamatan Pringgabaya
29 Oktober 2021 1.676 Kali

SOSIALISASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT SERTA PERNIKAHAN DINI DAN BEASISWA DI SEKOLAH DESA TEKO
17 Februari 2023 1.655 Kali

PENYERAHAN ELSIMIL untuk CATIN
30 Mei 2024 1.034 Kali

Penyaluran Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-DD) Tahap III Salur 7-8 Bulan Juli-Agustus 2021
25 Agustus 2021 939 Kali

Salah Seorang Putra Desa Teko Telah Sukses Menulis Dua Buah Buku Karya Tulis Ilmiah
03 Desember 2021 1.382 Kali

Selamat Hari Jadi Pancasila
01 Juni 2020 1.062 Kali

Apel Pagi Aparatur Desa, BPD, dan LINMAS Desa Teko
16 Desember 2024 1.158 Kali

Musdes Penyusunan RKPDes 2026 Digelar di Desa Teko, Antusiasme Warga Mewarnai Jalannya Forum
17 Juli 2025 709 Kali

Serah Terima Mahasiswa KKN Universitas Mataram Periode Juni-Agustus 2022, Desa Teko
20 Juni 2022 1.212 Kali

Desa Teko

Hari Anak Nasional

Desa Teko

notifications

assignment_ind

settings

LALU SUBHAN

MAKRIPUDIN, S.Kom.

ROHMI HIDAYATI, S.Pd

MUHIMMAH

SUKUR, S.Pd.I

ABDUL HALIK, S.Pd

NURUL HIMMIARI, S.Pd

ABD SALAM, S.AP

SHOLEHUDDIN

H. ZAINAL ABIDIN, S.Pd

BUKRAN

SAPARWADI SAHRIL HUSAIN

ZULKARNAIN, SE

IHSAN

101 visitors

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN

Kirim Komentar

account_circle Pemerintah Desa

map Wilayah Desa

share Sinergi Program

event Agenda

insert_photo Galeri

message Komentar Terkini

person Dini

person Siti zahratul hasanah

person Obir

person Baihaki

person Hartoni

person Sapar

person ABDULLAH GIMNASTIAR

person Rosyida

person Erwin perwirawansyah

person Mahfuz

assessment Statistik

contacts Media Sosial

assessment Statistik Pengunjung

folder Arsip Artikel

Pemerintah Desa

Wilayah Desa

Sinergi Program

Agenda

Galeri

Komentar Terkini

Dini

Siti zahratul hasanah

Obir

Baihaki

Hartoni

Sapar

ABDULLAH GIMNASTIAR

Rosyida

Erwin perwirawansyah

Mahfuz

Statistik

Media Sosial

Statistik Pengunjung

Arsip Artikel